尿毒症

尿毒症的治疗方法1.血液透析血液透析英语为Hemodia1ysisHemo指血液dia1ysis来自希腊语意思是释放出某些物质临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去2.血液滤过血液滤过是指血液通过滤过器时大部分血中溶质和水分通过膜除去然后补充相似体积的液体和血清有用的成分（类似血浆成分）从而达到排除体内废物和过多水分的目的血液滤过的临床意义大多数临床研究者发现：（1）血液滤过中血浆渗透压的改变比普通透析相对小透析中低血压和失衡综合征发生率要比普通透析少（2）血液滤过透析中能很好地控制钠和分子的入量高血压患者血压则可以相对稳定（s）在血肌酐和尿素氮下降幅度与其他透析相似情况下脑电图明显趋于正常3.血液灌流在解除药物和其他有害物质中毒时吸附效果很好活性炭极易吸附的物质范围是：分子量500～2000道尔顿而大多数药物分子量在这个范围内对于除去巴比妥盐等镇静剂、止痛剂、抗抑郁剂、各种除萎剂和农药以及心血管药物等方面的中毒血液灌流常常比普通透析效果要好在上述物质中如果有脂溶性物质、Amberlite树脂及吸附罐优于普通活性碳吸附罐目前血液灌流在国内外得到广泛的应用血液灌流的缺点血液灌流常见血小板降低一般在24小时内可恢复正常有些患者可出现溶血和红细胞损伤导致红细胞降低但比较罕见部分患者可以出现血压下降这对于中毒患者一般情况危重需要特别小心4.透析机及其功能目前全世界近50万人依赖透析维持生命生产透析机的厂家很多不断研制和开发了各种血液透析机哪种血液透析机最好很难下结论但是一般认为现代最先进的血液透析机必须具备下列性能：（1）能作醋酸透析和苏打透析；

（2）具有单针透析的能力；（3）可作序贯透析；（4）能根据病情需要进行个体处方透析；（5）采用容量超滤系统能平稳、准确地脱水；

（6）电导率、漏血、温度、气泡、动、静脉压、透析液流速和压力等有限值报警；（7）采用电脑控制自动监测可以随时报告透析中的情况和发生的故障；

（8）血泵能作缓慢的启动；（9）肝素泵能自动、精确、连续定量输注；（10）具有自动的化学和热消毒能力；（11）透析消耗品采用国际通用标准型号；

（12）透析时间有定时装置；（13）操作容易、维修方便5.透析液及其功能透析的生理功能是通过透析液来完成的它能从患者血中带走废物和过多的水分而又能防止体内必要电解质和水分丢失透析液的透析功能是通过透析液的化学成分旧能地接近人体血浆成分来完成的6.透析用水及其特别处理由于血液透析中透析用水与患者血液接触的机会是饮水总量的20倍以上也就是说每大摄入1000ml水按其安全上限所含的杂质成分总量与血液透析时进入患者体内的杂质总量相比后者可能是前者的10～25倍另一方面饮水总是通过胃肠道吸收而抵达血液中的饮水从胃肠道吸收时细胞膜可选择性吸收从而改变了水中化学成分的含量比例在血液透析过程中水是通过非生物膜（人工膜）扩散到血液中去的透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子这样透析液中所含的物质只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液结果用作饮用的水可能是无害的但是用它作透析液可能是有毒的7.如何进行水处理一个透析中心的用水如何处理需要根据当地的水源和所含的成分而定一般自来水的化学成分和细菌含量应当符合国家饮用水基本标准用这种水处理后应达到美国国家标准研究所颁布的透析用水标准具体的措施和步骤如下：（1）自来水首先进行沉淀和过滤（可以用细砂或微孔膜来进行过滤）（2）离子交换树脂进行软化（每月要定期检查水的硬度）（3）活性碳吸附（4）逆渗透处理（对流入和流出的水要连续进行电导监测）（5）去离子装置处理（对流入和流出水连续电导监测每月要进行化学和细菌学分析）经过以上完整的水处理系统精制水可达到透析用水要求近似纯水它的电阴率可达18兆欧（姆）.厘米（1兆欧1000000欧（姆））如果自来水中的无机盐含量很少在开始滤过后仅用逆渗透或离子装置处理水的电阻率也可以达至1兆欧（姆）厘米8.血液通路进行正常的血液透析必须有一个血液通路把患者血液与透析器连接起来早年的临床工作者使用中空的玻璃或金属管插入患者动脉和静脉进行血液透析透析结束后拔除导管结扎血管以后采用柔软的尖端较细的聚氯乙烯或其他塑料管取代玻璃管或金属管1950年以后一些医生开始给某些患者重复血液透析动脉或静脉插管希望能使用多次他们将插管与透析器分开后分别注入少量肝素防止凝血或用一小段塑料管将动静脉管连接起来形成短路循环这些努力得到了一些成功但是凝血、伤口感染和导管滑脱的事件常常发生1960年Scribner等在华盛顿大学设计出一种能够保留的动静脉插管它用聚四氟乙烯材料制成可以固定在体表任何部位管腔光滑不容易发生凝血对组织刺激性很小不引起组织反应发生感染的机会也明显减少以后Quinton又改进了这种插管仅用聚四氟乙烯制成导管插入动静脉部位和连接动静脉的桥动静脉管路应用高度硅化的胶管制成该管柔软、易弯曲有一定弹性也能进行很好的消毒处理使血液透析得以迅速发展这种血管通路又称动静脉外瘘一直延用至今1966年Cimino等首先在尿毒症患者前臂将挠动脉与浅表静脉吻合建立动静脉内瘘血液从动脉直接流入皮下静脉待一段时间后静脉扩张动脉化可以直接穿刺内瘘进行血液透析直到今天长期血液透析患者还是主要应用这种瘘进行血液透析外逻管的发明和临床应用使血液透析可以重复进行慢性肾功能衰竭患者通过规律性血液透析能够维持生命从根本上改变了终末期肾病的治疗状况开辟了血液透析蓬勃发展的新时代9.外瘘管及其护理外瘘管主要有三个部件：（1）尖端插管它是指插入动脉或静脉的一段小管一般由聚四氟乙烯制成质地较硬它的一端较细可以插入动脉或静脉；

另一端较粗插入外瘘管内尖端插管分为大、中、小三种类型其尖端粗细略有不同以适应不同年龄的患者（2）外瘘管它是连接动、静脉的管道共有两根一般由光滑、柔软而富有弹性的硅胶制成理想的外瘘管座当具备：①内壁光滑与血液和组织不起反应使凝血减少到最小程度不刺激皮肤引起炎症②导管材料弹性好不易折成死角不会因肢体变动而发生扭曲和萎陷③导管具有一定的韧性不易断裂能经受外伤和一定力量的牵拉④便于固定于血管或周围组织引出皮肤容易出口处密封好露出皮肤的距离不长易与血液透析管路连接实际上高度硅化的胶管能基本上满足上述要求已广泛应用于血液透析临床外瘘管有S形、U形等多种以适应于穿出皮肤和两根外瘘管连接一起但是临床应用直管也可以满足要求而且一旦外瘘管发生凝血取栓和疏通管道也比较容易（3）连接管又叫血管瘘桥在不透析时应用它连接动脉管和静脉管它也由聚四氟乙烯制成较硬要求内面非常光滑有一定刚性不易折断和萎陷在血液透析时取下放入消毒液中浸泡或放无菌盐水保存连接管在连接外瘘管时要严格无菌操作并严防扭曲或压扁管腔外瘘管的护理新建的外瘘最好包扎24～48小时以后再用防止出血或渗出伤口少量渗出一般不用处理可自行停止建瘘的肢体可能有些肿胀和疼痛一般将患者有瘘的肢体垫一小枕2～3天后常常可缓解有时病情危重需要急诊透析新建的外瘘也可以立即用于血液透析但要注意无菌操作及时清理伤口周围的渗血或渗液用75％酒精纱布覆盖伤口预防感染发生怎样知道外瘘管是通畅的动静脉外疹要经常观察是否通畅可能通过以下方法：（1）望诊瘘管通畅瘘管内血液则呈均匀一致的红色；

如果蓝紫色或黑色并有条索从略带白色的血清中分离出来提示瘘已凝血有时微小的白色细丝或细信粒附在瘘管壁或连接两端这些白色絮状物和微粒是纤维素析出的征兆提示将要发生严重的凝血（2）触诊暴露在外面的外瘘管手触摸有温热感并能感到轻微的震颤或搏动有时在静脉插管的上方皮肤也会触到震颤（3）听诊通畅的外瘘可以在暴露的外瘘管上或静脉侧插头的近心端听到动静脉分流产生的血管杂音呈吹风样持续性收缩期增强杂音的响亮度与血压和血流量有关血压高或血流量大时杂音响亮有动静脉外瘘的患者要每日检查2～3次并教会患者本人及其家属会判断瘘是否通畅发现有凝血迹象及时找医生处理如何延长外瘘管的使用寿命血管通路是肾功能衰竭患者的生命线要采取一切可能的措施来延长外瘘管的使用寿命首先要防止外瘘管滑脱带有外瘘管的患者要避免过多的体力活动特别是带瘘的肢体不要负重或大范围运动随时随地都要防止意外的创伤关节活动时不要牵拉瘘管注意睡眠姿势防止压迫瘘管造成闭塞其次在透析时要注意无菌操作每次透析时需用消毒剂擦净外瘘管和瘘道出口周围的皮肤如有结痴应用无菌小镊子除去用哈巴狗血管夹或无损伤血管钳分别暂时嵌闭动、静脉瘘管用无菌外瘘管分离钳分开动脉管和静脉管取下连接管放入75％酒精中浸泡或置无菌环境中保存严防丢失透析结束后将动脉瘘管重新连接起来更换新敷料特别在动、静脉管连接处要用75％酒精纱布包扎并留出少许外瘘管在外面便于观察注意包扎不可过紧瘘管不能折死弯防止凝血在有瘘的肢体上尽量不量血压、输液或行静脉穿刺严禁利用外瘘做静脉注射、输血或取血等操作减少打开外瘘管的次数减少感染的可能性有外瘘的患者最好不要洗淋浴要防止带瘘的肢体浸湿或雨淋可以擦澡和用消毒剂清洗伤口周围皮肤经常更换内衣穿宽大的衣服或在带瘘肢体侧的袖子或裤腿上安上拉锁有利于外瘘的使用和护理动静脉外瘘有哪些并发症动静脉外瘘主要有血栓形成、出血和感染三大并发症其中血栓形成是导致外瘘失效的主要原因应当积极预防10.肝素反跳如果在透析结束后患者凝血时间较正常人延长应给予小剂量鱼精蛋白有严重出血性倾向的患者在透析结束后8小时以内要每小时复查凝血时间如果凝血时间延长再补一些鱼精蛋自继发性肝素反跳现象应不会发生有效地预防透析中出血目前有效地预防透析中出血的方法仍不多肝素化方法的不断改进可以预防一些患者透析中出血加强对患者的一般处理及时测定凝血时间严格临护患者是预防透析中出血的关键尿毒症患者的出血情况可以通过适当的透析来纠正对于病情危重者强透析能有效地预防出血不用肝素能进行血液遗析吗极少数患者透析前凝血时间已超过30分钟可以不用肝素成功地进行血液透析如果在这种患者透析中应用肝素也是相当危险的这些患者凝血机制障碍如果找不到原固不能及时给予纠正患者常常预后不良还有什么方法可以防止体外凝血有些研究者企图将肝素固定在透析器膜和血液回路内表面上通过共价结合或交联将肝素结合到一些高分子材料上将来可能不用肝素化进行血液透析11.测量体重的重要性测量和详细记录患者体重主要有两个好处：①体重是两次透析间液体入量控制好坏的指标测量体重可以帮助患者掌握体液平衡②测量透析前后患者的体重可以知道需要超滤的液量和评价透析的效果终末期肾病患者不易过多地增加体重在两次透析之间每天体重增加0．5kg左右合适两次透析之间增加的总液量也就是透析应除去的液量12.测量体温和脉搏的意义在透析开始时测量的体温和脉搏可作为基线基础脉博快提示红细胞压积或液体量超负荷脉律不整也就是心律不齐常常是很多并发症的征兆应提请医生注意透析当中心率加快可能是腹水过多血容量不足一般在血压下降前发生体温升高提示感染或其他蹭体温升高要追查原因要注意瘘有无感染身体其他部位有无病灶透析中体温突然升高可能是由于透析液温度过高或有过敏反应存在13.如何测定血压血压是血液对血管的一种特殊的压力它是由两种压力即心脏收缩的压力（收缩压）和心脏舒张时血管弹性回缩的压力（舒张压）组成与心脏的收缩力和血管阻力有关血压一般应用袖套型血压计测定通过袖套充气将血管内压力引起的微袖化导致管路上而直接显示血压数值一般将袖套在肢体脉管线上而直接测出这一点的血压尽管不十分精确但可基本反映患者的血压正常人的血压是多少回答降人血压的确切数值有时也是困难的因为它可随不同年龄而有变化接受血液透析的患者血压的正常值也是因人而异的透析中血压的变化往往比透析前血压的绝对值更有意义一般认为收缩压大于26.66kpa（200mmHg）舒张压大于16kPa（120mmHg）时应当引起医生高度重视偶然情况下某些儿童、青少年和成年人在测定他们的血压时听不到指示他们舒张压变化的音调改变声音可以在血压降至0以前一直听到这可能是由于患者血管柔软或血液粘稠度降低极度贫血提示病情已进展至晚期（严重尿毒症）14.食物和液体入量需要限制透析中食物和液体入量要仔细计算因为透析的总脱水量是通过透析前后体重的变化来计算的透析中进食和饮水增加的液体量必须包括在内入量过多需增加脱水量尽管多数患者在透析中允许吃东西但是最好限制用餐因为过食可引起呕吐消化过程可导致低血压干扰平稳的血液透析透析过程中如何限制液体入量透析中液量的限制与透析设备脱水的能力（超滤量）有关脱水多可以适当增加液体入量计算时要注意：1品脱（液量名等于1／8加仑）相当于1磅而不是半公斤15.血液透析中凝血时间应保持在什么范围内一般血液透析中试管法凝血时间（Lee-White氏法）应保持在30分钟～60分钟当使用活化凝血时间肝素测定快速简易方法或其他试验监测血凝情况时工作人员必须了解这些试验正常值和测得的数值相当试管法凝血时间多少