失血性休克治疗原则

休克是临床上常见的紧急情况应该抓紧时间进行救治在休克早期进行有效的干预控制引起休克的原发病因遏止病情发展有助于改善病人的预后

1.一般紧急治疗通常取平卧位必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅并可用鼻导管法或面罩法吸氧必要时建立人工气道呼吸机辅助通气；维持比较正常的体温低体温时注意保温高温时尽量降温；及早建立静脉通路并用药（见后）维持血压尽量保持病人安静避免人为的搬动可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制

2.病因治疗休克几乎与所有临床科室都有关联各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似但引起休克的原因各异根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要尤其某些外科疾病引起的休克原发病灶大多需手术处理治疗原则应该是：眷恢复有效循环血量对原发病灶作手术处理即使有时病情尚未稳定为避免延误抢救的时机仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术

3.扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注其中早期最有效的办法是补充足够的血容量不仅要补充已失去的血容量还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足因此往往需要过量的补充以确保心输出量即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况判断所需补充的液体量动态观察十分重要当然最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液目前补充血容量的液体种类很多休克治疗的早期输入何种液体当属次要即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充只要能维持红细胞压积大于30%大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释对改善组织灌注更有利随着休克的逐渐控制输入液体的种类即显得有所讲究主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱防止系统和脏器并发症维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压如何正确选择扩容剂应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的缺什么补什么按需补充其次还要同时兼顾晶体及胶体的需求及比例羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一虽早期剂型存在对凝血及肾功能的影响但随着新产品如HES130/0.4等出现提高其在容量复苏中的使用价值白蛋白在复苏中的作用并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择其适应证应为补充凝血因子纠正酸中毒病人在休克状态下由于组织灌注不足和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能都有抑制作用应予纠正但在机体代偿机制的作用下病人产生过度换气呼出大量CO2可使病人的动脉血pH仍然在正常范围内由此可见对于休克病人盲目地输注碱性药物不妥因为按照血红蛋白氧离曲线的规律碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释出会使组织缺氧加重另外不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白解离是有利的并不需要去积极纠正而且机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后轻度酸中毒常可缓解而不需再用碱性药物但重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时仍需使用碱性药物用药后30～60分钟应复查动脉血气了解治疗效果并据此决定下一步治疗措施乳酸钠因需要在肝脏代谢才能发挥作用休克时不应首选因为休克可导致肝脏功能下降；5%碳酸氢钠可以直接中和血液中的氢离子但要依靠肺肾的功能最终纠正酸中毒可以静点200ml左右；三羟甲基氨基甲烷（THAM）不仅直接中和血液中的氢离子而且不增加血钠一次可以静滴7.28%THAM40～80ml（加5%葡萄糖液稀释）但要注意呼吸抑制、低血糖、恶心、呕吐等副作用还要防止外漏出血管导致组织坏死

4.血管活性药物的应用血管活性药物主要包括两大类即缩血管药和扩血管药（1）缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人以短期维持重要脏器灌注为目的也可作为休克治疗的早期应急措施不宜长久使用用量也应尽量减小常用的药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素、等使用时应从最小剂量和最低浓度开始（2）扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌以利于组织灌流适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转临床上有交感神经活动亢进征象心输出量明显下降有心衰表现及有肺动脉高压者常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等在使用扩血管药时前提是必须充分扩容否则将导致明显血压下降用量和使用浓度也应从最歇始