婴儿脑水肿

2000年12月18日至12月25日、中南大学湘雅医学院附属湘雅医院儿科举办了第三届全国小儿脑水肿新理论新技术学习班(国家医学继续教育项目)在学习班中、学员们对小儿脑水肿液体疗法提出一些疑问、现将所提问题整理和解答如下、同时简介国内外治疗脑水肿的新进展　问：甘露醇的作用机制和副作用是什么　答：迄今为止、甘露醇仍为国内外治疗脑水肿(BE、降低颅内压(ICP)的首选制剂　甘露醇治疗脑水肿的作用机制：①渗透性脱水作用、能够将脑组织中的水分转移到血管中但近年来研究发现、在脑组织水分减少之前、就已有1CP的降低、说明渗透性脱水并不是甘露醇降颅压的唯一机制[1]；

②减少脑脊液生成、促进脑脊液吸收、降低ICP；③清除氧自由基；④钙离子通道拮抗剂；⑤短暂地增加血容量、增加颅内灌注、降低血液粘滞度、从而改善脑的微循环　甘露醇常见的副作用：①大量吸收组织水分使血容量聚增、加重心脏负荷、可导致心力衰竭；

②甘露醇有强烈的利尿、利钠、利钾、利镁等作用、可导致水电解质紊乱；③当血中甘露醇浓度超过55mmol／L时、可致肾血管收缩、肾血流量下降、并可直接损害肾小管上皮细胞、引发急性肾功能衰竭或肾病新生儿(尤其是早产儿和低出生体重儿)由于肾脏发育不完善、更易发生肾衰或肾病[2、3]、故新生儿应禁忌；

④ICP聚降、可能导致新生儿、早产儿颅内出血或加重颅内出血；⑤用药后3～6h、可有反跳现象　问：怎样理解甘露醇的反跳现象　答：甘露醇的反跳包括两个方面　第一、甘露醇注射lOmin左右已开始降低颅压、但在3h后可出现ICP反跳、且应用5次后作用衰减Kobayashi治疗颅内高压患者、静注甘露醇150～300mL后血药浓度很快上升、继之呈指数下降；

血渗透浓度亦在注射后很快上升且随之呈指数下降；ICP很快降低、继之升高、3h左右恢复注射前水平[4]陈光福等发现甘露醇用药后30minICP降至最低点、2h则已超过注射前水平[5]McManus将神经胶质细胞放人甘露醇内、细胞很快缩小、继之恢复为原水平甚至肿胀、与甘露醇浓度密切相关、5min时细胞内外浓度已相近似；

在高渗盐水中无此反跳现象、认为甘露醇渗入细胞内的倾向是临床发生反跳的机制[6]因此、目前倾向于每4h用药1次、并与速尿、地塞米松等联合用药以减慢它的药物作用衰减　第二、甘露醇本身可藉其渗透性作用使血脑屏障(BBB)开放、BBB破坏时可进入脑组织、反而使脑组织渗透浓度增高、因此长期以来认为甘露醇对BBB损伤较重的血管源性BE脱水无效但如前所述、除渗透性利尿作用以外、甘露醇还可通过其他机制脱水Bell应用MRI测定脑外伤后甘露醇的脱水作用、发现脱水最有效部位在BBB受损处、这可能是因为甘露脱水作用主要是开始于细胞内脱水、使水分移至细胞外故对于血管源性BE是否应用甘露醇一存在争议　问：低钠血症与BE的关系如何　答：低钠血症与BE关系密切、两者常同时发生、亦可互为因果关系首先、BE常伴发低钠血症、其常见原因为　①BE患儿进食少、且治疗过程中过分强调限制钠摄入　②大量应用脱水剂、利尿剂、排钠增多．而补液为低渗性液　③抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH：中枢神经系统疾采导致下丘脑局限性损害或异常冲动传人下丘脑相关神经核、使ADH分泌失调表现为低血钠、高尿钠、血和尿中ADH浓度升高、肾功能正常治疗上需严格限制补液、利尿、症状严重时需快速补钠　④脑性盐耗综合征[7](cerebralsaltwastingsyndrome、CSWS：由于中枢神经系病变致使由心房利钠多肽(ANP)和脑利钠多肽(BNP)介导的肾脏神经调节功能紊乱、造成肾小管对钠的重吸收障碍、导致低钠血症的发生其临床表现与SIASH相似、但同时有细胞外液减少和脱水征、ANP增高、而ADH浓度不高治疗上应同时补充水和钠盐　其次、低钠血症可诱发并加重BE、这一点在临床上已形成共识近10年来研究发现、降的小儿过多摄入低渗性液体亦可发生严重低钠血症、引起BE、导致大脑不可逆损害甚至死亡(1)医源性低钠血症：Arieff[8]报道16例平素降的小儿因急性扁桃体切除或骨折复位等原因入院、人院时血清Na平均为138mmoL／L、平均予低渗液治疗37h后发生呼吸暂廷血清Na降至101～123mmol／L(平均115mmol／L)16例中16例死亡、5例植物人、1例遗留智力低下所有病例均由CT或MRI证实有BE、10例尸检有9例发生BE和脑疝小儿较成人易发生低血钠导致BE的原因为　①6岁小儿肺容积已接近于成人、而颅腔容积要到16岁时才接近成人、因此小儿颅腔代偿功能不如成人　②成人的脑脊液量比小儿多10％、发生颅高压时脑脊液可移出颅腔调节颅内压力　③小儿脑细胞内Na含量较成人高27％、低血钠时脑细胞与血浆渗透浓度梯度将更大、更易发生BE(2)高血糖或甘露醇血浓度过高(>75mmoL／L)时、亦可导致低血钠、但因此种情况渗透浓度不低或升高、不会引起低渗性BE、在利尿、脱水后、血糖与甘露浓度降低、有可能发生低钠血症与BE[9](3)果汁综合征[10](squashdrinkingsyndrome：过多补充果汁等含钠低的饮料可引起低血钠和BE发生、此为2岁以下婴幼儿营养不良与无热惊厥的主要原因之一该病国内未见报道、但亦应引起医生及家长的重视　Arieff的报道对于儿科日常液体疗法提出重要的启示：过去我们常规给门、急诊及住院小儿补充低渗性液体、有可能发生BE、应当引起临床医生的重视　Bohn[11]认为过去40年儿科常规应用低渗液治疗必须重新评估、建议人院时即给予等渗或高渗液体为宜　问：小儿BE更多见于婴幼儿、选用4%或2％的碳酸氢钠(NaHC03)作为首批抢救急性BE的药物、会不会导致高渗状态、使脑细胞损伤　答：我科常选用高渗性NaHCO3液作为小儿急性BE第一日抢救的首批液、主要是因为急性BE常伴代谢性酸中毒、后者是加重BE的重要因素小儿80%以上感染性脑水肿伴发代谢性酸中毒、及时纠正酸中毒对防治BE十分重要此外、高渗性NaHC03静脉滴注后可使血管内渗透浓度增高、有短暂的脱暂脱水作用至于过多补钠会不会使BE反跳、我科液体疗法边补边脱、同时应用甘露醇与速尿使过多的钠盐及时排出　在一组临床观察中[12]、应用4％NaHC03治疗BE、测定血清钠28例次、其中仅1例次发生轻度高血钠(158mmol／L、第二天复查时已正尝22例次血清钠在正常范围、余5例次血清钠低于正常说明在小儿BE伴发酸中毒时、同时应用高渗性NaHC03和甘露醇、患儿能较好地耐受、高血钠少见为预防婴儿BE高钠血症、我科液体疗法方案选用2％NaHCO3、并多次测定血清钠、尚未发现不良现象　近年来国外有愈来愈多的报道、在抢救BE第1～3日使用3％NaCl等高渗液降低ICP、也支持我们应用高渗性NaHCO3治疗急性BE　Simma[13]对32例小儿严重脑外伤进行前瞻性研究、一组应用等渗性林格液(Na131mmol／L、另一组应用2％NaCl液(Na268mmol／L、主要用于前3日治疗、其余治疗方案两组相同结果：两组血清Na浓度与ICP呈反相关关系、高渗NaCl组治疗8h后血清Na浓度与脑灌注压(CPP)呈正相关、与等渗组相比、使ICP维持在