胸腔出口综合征

1.西医治疗对早期胸廓出口综合征患者可通过休息和适当的体位来治疗即患者应避免重体力劳动将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位有利于使臂丛神经处于放松位颈椎牵引对部分患者有较好的疗效作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松减轻了对臂丛神经的压力(1)封闭疗法：对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点每周1次连续4～6次同时可给予神经营养药物如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物封闭方法：患者取坐或卧位头转向对侧在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处嘱患者深吸气憋住以确定前斜角位置然后用细针垂直刺入0.5cm左右回抽无血及气泡即可注入药物(2)手术治疗　①手术指征　A.患肢及颈部不适影响工作、生活且患者亦有要求时可予手术治疗　B.患肢肌力下降有肌肉萎缩或上肢有运动障碍者　C.手部感觉明显减退针刺痛觉明显减退甚至丧失者　②手术方法　A.前、中、小斜角肌切断术(图2～8：适用于无骨性压迫因素的全部胸廓出口综合征患者将前、中、小斜角肌切断后臂丛神经下方、上方及两侧的压力全部减弱甚至消除因此各型胸廓出口综合征患者均可用这一手术方法其也是治疗胸廓出口综合征用得最多的手术方法做颈根部7～8cm横切口即可完成手术斜角肌过分肥大时可将之部分切除对伴有颈肩背痛或颈5神经根受压的患者应同时切断前、中斜角肌在颈5、6神经根旁的起点症状严重、影响工作而非手术疗法无效者可行手术治疗一般行前斜角肌或坚韧纤维带切断术若有颈肋也可同时切除　B.颈肋切除术：在颈椎X线片上有颈肋者术中常常可见前、中、小斜角肌的止点或有部分止点附着其上将前、中、小斜角肌切断后切除颈肋　C.第7颈椎横突切除术：如X线片见第7颈椎横突长于第1胸椎横突应将之切除部分近年来作者发现过长的第7颈椎横突导致胸廓出口综合征的原因是附着在横突后下方的腱性部分特别是小斜角肌的肌起点随着横突的向外延伸而外移从臂丛神经的后下方对臂丛神经产生压迫骨性结构本身对神经并无影响切断肌肉起点游离第7颈椎横突即已消除了对神经的压迫过长的第7颈椎横突本身并不直接压迫神经而切除后难免要产生创面渗血造成术后对神经根的刺激因此对术中未发现臂丛神经被过长的第7颈椎横突顶压时可不予切除　D.第1肋切除术：经颈部切除第1肋前均应先切断前、中斜角肌的止点然后才在骨膜下切除第1肋因此对无明显骨性压迫、无明显斜角肌异常和无异常束带压迫臂丛神经者可将第1肋骨切除Roos很早就开始经腋路切除第1肋治疗胸廓出口综合征且该法(简称Roos法)至今仍在临床上应用这是因为切除了第1肋前、中、小斜角践失去了止点自下而上的对臂丛神经的压力完全解除效果较好经颈部横切口亦可切除第1肋但颈部的瘢痕常不易被女性患者接受　③手术并发症　A.臂丛神经损伤：在做颈部切口切断中斜角肌时需将臂丛神经拉向内侧如用力不当可能损伤臂丛神经上干致术后肩外展、屈肘功能障碍作者曾遇到2例均经保守治疗2～3个月后治愈　B.气胸：在切断下干下方的束带时很容易分破胸腔顶部胸膜特别是切断Sibson筋膜时更容易将皱叠的胸膜剪破术中如发现胸膜剪破应将之修补并立即抽气如漏气较多或怀疑损伤脏层胸膜应做胸腔引流作者前后共遇6例4例做抽气治疗2例做胸腔引流均完全恢复　C.乳糜漏及淋巴积液：左侧胸廓出口综合征手术治疗有并发乳糜漏的可能造成乳糜液聚集在伤口内不一定要直接损伤胸导管损伤开口于胸导管的小淋巴管也可能造成乳糜积液作者曾遇到2例乳糜漏1例因误伤了胸导管造成被切断的胸导管分支向伤口漏乳糜做胸导管颈外静脉套叠吻合而愈另1例因进入胸导管的淋巴管被切断后未结扎造成乳糜漏结扎了该分支而愈作者近10年还曾遇到5例伤口内有少量(5～8ml)乳糜积液者均经穿刺而愈因颈部淋巴管丰富切开颈外三角的脂肪垫时有很多淋巴管和淋巴结被切开如结扎、烧灼不彻底易造成淋巴液漏作者曾遇4例淋巴积液的患者3例经穿刺治愈但时间很长历时3～4个月1例做手术烧灼而愈　D.血肿：胸廓出口综合征术后如并发血肿危害很大是造成症状复发甚至加重的主要原因因伤口内血肿总是包绕被解剖的神经根干部一旦机化将对整个臂丛神经产生新的压迫症状可能比术前还要严重做颈部手术时外科医师都很注意止血但问题往往不在关闭伤口前而在关闭伤口时因外科医师在关闭伤口前均会一遍遍检查伤口的每个角落仔细止血但在关闭伤口时常常不那么细致颈部血管丰富缝针不小心穿透血管特别是缝脂肪垫的最后几针时里边刺破血管出血还不知道因此在缝合颈部脂肪垫时不要大块缝合也不要缝得太密要看清每一个进针和出针应常规放置引流条作者曾遇到2例术后伤口并发血肿的患者虽做了及时处理但术后后期症状几乎无明显改善