肝纤维化病理分级

肝纤维化的诊断　a肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的金标准是明确诊断衡量炎症活动度纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据［1］.目前一般采用半定量计分系统.但是由于肝纤维化在肝内分布不均匀而且肝穿刺组织仅占全肝的五万分之一可造成诊断误差.因此强调肝活检标本至少15mm并包含6个以上汇管区.Bedossa等［2］研究表明：按METAVIR计分系统标准如肝穿组织为15mm肝纤维化诊断符合率为65%如肝穿组织为25mm符合率为75%因此主张不少于25mm.另外肝活检是一种创伤性检查穿刺后疼痛（24.6%)以及其他并发症使半数左右患者不愿接受该项检查.因此探索以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急　b生化学检测：血清HALNPCIIICIV可反映肝纤维化程度特别是HA和PCIII对早期肝纤维化的价值最高同时也受肝脏炎症程度的影响.但有认为慢性丙肝患者HA水平与纤维化分级呈正相关与肝脏炎症活动关系不大.也有认为CIV水平和肝纤维化及门脉高压程度关系较大而与肝脏炎症活动关系较小.蔡卫民等［3］利用ROC曲线对60例慢性乙肝患者肝活检病理组织学检查结果与血绣衍生生长因子BB(PDGFBB)转化生长因子β1(TGFβ1)基质金属蛋白酶抑制剂1(TIMP1)基质金属蛋白酶1(MMP1)HAPCIIICIVLN和外周血单核细胞（PBMC）进行比较结果表明：HAPCIIICIVLN有一定价值血清PDGFBB的诊断价值最大.在筛选肝纤维化患者时以血清PDGFBB和TIMPlmRNA联合检测最佳.另外国内外学者提出YKL40(人类软骨蛋白39）可用于评价肝纤维化程度［4］.近年来推出的Fibrotest(FT)和ActiTest(AT)系统提供了评价肝纤维化的简便非创伤性的检查方法FT通过检测血中载脂蛋白A1α2巨球蛋白触珠蛋白和总胆红素能简便快速准确定量评价肝纤维化的程度（FT值为0.00~1.00)而ActiTest(AT）系统通过检测ALT和GGT能定量评价肝脏的炎症坏死的程度(AT值也是0.00~100)［5-7］.Naveau等［6］对摄入酒精＞50g/d（平均100g/d)的221例患者同时行肝穿刺活检FT和HA检测.肝穿刺活检按METAVIR系统分级其中明显肝纤维化（F2~F4)占63%.FT的平均值：F00.29；

F10.29；F20.40；F30.53；F40.88(除F0和F1之外其余各组之间P值均<0.05）.而HA对F2和F1以及F2和F0之间无统计学上差异.对F4的诊断FT和HA的UROC(areaundertheROCcurves）都非常高分别为0.95和093.Myers等［8］对209例HBV患者进行研究其中61例（29%）纤维化分期为F2~F4FT能正确作出评价（AUROC为0.78±0.04.FT积分在≤0.20和＞0.80之间者对肝纤维化的阳性和阴性预测值都是92%.因此认为只需要对FT＞0.20和≤0.80之间的患者进行肝穿刺以明确肝纤维化及其程度.Poynard复习了16篇文献后指出：对慢性HCV患者来说FT和AT可以取代肝穿刺对肝纤维化和炎症坏死状况作出评价肝穿刺应作为第二线仅适用于对FT和AT结果有高度怀疑者［9］　c影像学检查：B超对肝脏表面肝脏回声肝静脉肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有很好的相关性但对1~3期较难区分.也有人认为门静脉主干门静脉每分钟血流量参数脾厚度脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等参数的改变与肝纤维化的程度有较好的相关性　彩色多普勒超声有助于评价肝纤维化的程度因为肝纤维化时肝动脉血流速度增加门静脉血流速度减慢因此二者（A/V）的比值能更全面地反映肝纤维化的血流动力学变化优于单纯测定门静脉流速或肝静脉频谱改变的检测.Fibroscan(FS)是近年来推出的单维瞬变弹性图是以超声（5MHz)和低频弹性波(50Hz)结合的测量组织硬度的仪器.由于肝脏的硬度与肝纤维化相关因此反射波kPa越高肝纤维化程度越重.Sandrin等［10］报道：FS的反射波≤5.1kPa者93％患者纤维化程度属于F0或F1如反射波≥7.6kPa94％患者纤维化程度≥F2.Zio1等［11］报道：5例反射波≤3kPa者都是F1而将反射波8.74kPa9.56kPa和14.52kPa作为F≥2F≥3和F4的阈值对肝纤维化有较高的敏感性和特异性.因此对反射波≥8.74kPa的患者需要治疗无需进行肝穿刺.FS的局限性是不适用于腹水患者肋间隙狭窄以及肥胖者.Castera等.［7］.对183例慢性丙肝患者同时检测FSFT和ARPI并和肝穿刺活检作对照。