高弓足

高弓足是儿童颇为常见足畸形多为神经肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈从而使足纵弓增高.有时合并后足内翻畸形.偶见原因明者可称为特发性高弓足.治疗措施早期轻型高弓足可采然动牵拉足底挛缩的跖筋膜短缩的足底内在肌.为缓解跖骨头受压使体重呈均匀性分布在鞋内相当跖骨头处加一厚1cm毡垫并在鞋底后外侧加厚0.3~0.5cm以减轻走路时后足出现的内翻倾向.但是这些措施只能减轻症状既不能矫正高弓足畸形也不能防止畸形加重.当高弓足已妨碍负重行走穿鞋或进行性加重时则应手术治疗.手术方法可分为软组织松解和骨性手术.一般根据病人年龄畸形类型及严重程度原发性疾病所处的状态等因素选择手术方法.原则上先作软组织手术如足跖侧软组织松解胫前胫后肌腱移位及趾长伸肌后移等.若软组织手术仍未能矫正畸形抑或年长儿童有固定性高弓足畸形可选择骨性矫形手术.足跖侧软组织松解是一个传统的方法经足内缘的后侧纵行切口显露跖侧软组织先切断跖筋膜跖长韧带继之把<短屈肌趾短屈肌和小趾屈肌一并从跟骨起点处剥离并推向远端.如需彻底松解可切断分岐韧带切开第一~三跖跗关节囊的跖侧部分同时切断胫后肌腱扩张部分即止于跖骨及楔骨的纤维.术后用系列矫形石膏固定8周.骨性矫形手术包括第一楔骨开放性截骨跗骨背侧楔形V形截骨以及跟骨后移截骨.足背侧跗骨V形截骨具有较多的优点它不损伤跗骨骨骺故适用于6岁以上的儿童.它不使足缩短并可矫正前足内收内旋畸形.其手术要点是：①采取足背横切口或纵切口于骨膜外显露足跗骨；②在足弓顶点设计V形截骨线一般位于舟骨中央内侧支从舟骨斜向第一楔骨内侧皮质③完成截骨操作后术者向远端牵拉前足并将前足抬高同时下压截骨远侧断端.如有内旋内收畸形可将前足外旋外展预以矫正.然后用一枚克氏针从第一跖骨内侧穿入通过截骨线止于跟骨的外侧部分.术后用小腿石膏固定六周.解除石膏固定后拔除克氏针并摄X线片观察截骨愈合情况.若已愈合可逐渐开始负重行走.病因学发病原因非常复杂其中约80%病例是神经肌肉性疾病致使足弓降低的动力性因素如胫前肌或/和小腿三头肌肌力减弱以及足跖侧内在肌挛缩从而造成足纵弓增高.这些神经肌肉性疾采发生在大脑锥体系脊髓皮质束脊髓前角细胞周围神经和肌肉等不同水平.常见的疾病包括脊髓皮质炎大脑性瘫痪脑脊髓脊膜膨出神经管闭合不全.另一些疾病则比较少见如脊髓纵裂脊髓栓系综合症Charcot-Marie-Tooth病等.某些病例有明确的家庭史又无神经肌肉蹭的证据可能是先天性蹭或称为特发性高弓足.临床表现根据足弓增高的程度是否伴发足的其它畸形通常将高弓足分成四个类型.

1.单纯性高弓足主要是前足有固定性跖屈畸形第一和第五跖骨均匀负重.足内外侧纵弓呈一致性增高足跟仍保持中立位或者有轻度的外翻.

2.内翻型高弓足此型只有前足内侧列即第一二跖骨的跖屈畸形使足内纵弓增高.而外纵弓仍正常.在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位而第一跖骨因固定性跖屈则不能被动背伸至中立位并有20~30°的内旋畸形.初期后足多正常.站立和行走时第一跖骨头所承受的压力明显增加.为减轻第一跖骨头的压力病人往往采取足内翻姿势负重晚期出现后足固定性内翻畸形.病人多有爪形趾第一跖骨头向足底突出足底负重区软组织增厚胼胝体形成和疼痛.

3.跟行型高弓足常见于脊髓灰质炎脊膜脊髓膨出.主要是小腿三头肌麻痹所致其特点是跟骨处于背伸状态前足固定在跖屈位（图1）.图1跟行型高弓足

4.跖屈型高弓足多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后.此型除前足呈固定性跖屈畸形外其后足踝关节也有明显的跖屈畸形（图2）.各型高弓足的临床表现不尽一致但前足均有固定性跖屈畸形.足趾早期多正常随着病程的发展则逐渐出现足趾向后退缩趾间关节跖屈跖趾关节过度背伸呈爪状趾畸形严重者足趾不能触及地面.由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧将加重跖骨的跖屈畸形导致负重处皮肤增厚胼胝体形成甚则形成溃疡.图2跖屈型高弓足X线检查应摄负重条件下的足正侧位X线片.正常足第一楔骨远近端关节面相互平行而高弓足者因前足有跖屈畸形多发生在第一楔跖关节使远近端关节面的平等线在跖侧会聚.M′eary测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角足弓正常时两条线相连续.若可测量出角度表明足弓增高（图3）.图3M′eary角增大示前足跖屈畸形Hibbs测量跟骨中轴线与第一跖骨中轴线所形成的夹角正常值为150~175°.而高弓足畸形此角度减楔图4）.此外正位片测量跟距角若<20°表明有后足内翻畸形.图4Hibbs角增大示跟骨背伸畸形鉴别诊断根据患儿步态异常足纵弓增高伴爪形趾畸形以及X线检查M′eary角增大Hibbs角减猩做出高弓足的诊断.但是高弓足多系神经肌肉性疾病所引起的畸形应该进一步检查寻找原发性疾病或潜在的发病因素如做肌电图头颅或脊髓CT或MRI检查.明确病因对判断预后有着重要意义。