跟骨骨折

本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸，腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

(一)发病原因

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的 60% ，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。

(1)跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致，很少移位，一般不需处理。

(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种，如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能，如骨折片超过结节的 1/3 ，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。

(3)跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见，一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定 4～6 周。

(4)跟骨前端骨折 较少见，损伤机制为前足强烈内收加上跖屈，应拍 X 线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定 4～6 周即可。

(5)接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起，骨折线为斜行，X 线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面，因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

(二)发病机制

1.垂直压力 约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致，视坠落时足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并显示不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主，此外尚依据作用力的强度及持续时间不同，其压缩的程度呈不一致性改变。

2.直接撞击 为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。

3.肌肉拉力 腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折，但后者罕见。

本病患者主要有以下的表现：

1.外伤后，足跟疼痛，不利站立，行走。

2.局部肿胀，压痛，畸形，或摸到骨擦音。

依典型的外伤史，足跟疼痛及压痛，足跟淤血，宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻，外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断，X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角(Böhler角)，正常为20°～40°。

一般分为以下2型：

1.关节外型 指不波及跟距关节的骨折，包括：

(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折，横形骨折及撕脱性骨折之分。

(2)跟骨前结节骨折：如图所示，其骨折线穿过跟骨前结节。

(3)载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。

(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波及关节，在处理上应注意。

2.关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分为以下4型：

(1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。

(2)压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直外力所引起。

(3)残株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。

(4)粉碎型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力所致。

病理诊断

足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。

病人有典型的外伤史，患足承重困难和足跟疼痛，局部触痛、肿胀和皮下淤血斑亦多明显。在较严重的压缩骨折时，除可见到足后跟的高度变低和足跟横径变宽以及外踝下部正常凹陷消失外，距下关节话动亦完全丧失。但跟骨周边骨折仅有局部肿胀及压痛，而距下关节活动范围多属正常。x线正、侧、轴位片可明确跟骨的结节关节角和其横径宽度的改变。

跟骨骨折西医治疗　

(一)治疗 　　

1.非手术治疗 　　

(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。 　　

(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后结节骨折需固定于跖屈位。 　　

(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。 　　

2.手术治疗 　　

(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。 　　

(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4～6周。 　　

(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6～8周。 　　

(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。 　　

(5)手术方式： 　　

①骨圆针撬拨复位及固定：手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圆针，到近折块内。然后将膝屈曲，以松弛腓肠肌。术者握住骨圆针向足跖面下压，使骨折块复位。最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。 　　 　　 　　

②切开复位加压螺丝钉内固定：自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切开深筋膜后，将腓骨肌腱牵向后方，显露跟骨体横形骨折及跟距关节。直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位，由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。舌状骨折或后结节骨折螺丝钉由上向下固定。 　　 　　 　　 　　 　　

③切开复位和骨移植术：切口及软组织显露同上，显露距骨下关节面和压缩凹陷的跟骨骨折及其关节面。用骨膜剥离子插至跟骨凹陷骨折下缘，将压缩的骨折块撬拨复位。残留空隙填以取自髂骨的三面有皮质骨的骨块。术后用石膏固定于功能位6～8周。如系压缩粉碎形骨折，Böhler角消失，可在手术切开后，由骨折处插入骨膜剥离子，将后骨折块向后下撬拨，以恢复Böhler角和足纵弓。残留空隙如上植入骨块。 　　

④关节融合术：此处介绍两种方法，均以后期出现创伤性关节炎为指征。跟距关节旋转植骨忆扩钉内固定术：取距下关节外侧横形切口，长约4cm。切开深筋膜后，显露距下关节中部，清除距骨窦内的纤维脂肪组织。如距下关节间隙变窄，可用0.5cm宽的骨刀，凿除其上下软骨及部分骨质。然后用内径1.5～2.0cm的环锯，跨越跟距关节由外向内开窗，取出骨芯。将忆扩钉在0～5℃冰水中浸泡约5min后夹闭，植入骨芯中央扩大了的关节隙中。将骨芯旋转90°，植回骨窗内。术后石膏固定同前。忆扩钉为本文作者专利。由水平臂和两斜臂组成。水平臂可防止该钉滑入关节腔内，两斜臂远端张开距为1.5～2.0cm。由镍钛形状记忆合金加工后经热处理而成。其特性是在O～5℃冰水中浸泡5min后变软，可被夹闭。复温至37℃左右，两斜臂自行扩张。利用扩张时的扩张力，挤压固定植骨块。故对骨块有加压作用，可促进植骨愈合。我们除在颈前路旋转植骨应用外，尚在腰椎滑脱前路旋转植骨融合，踝关节融合和距下关节融合中应用，效果良好。其指征是无内或外翻畸形者。 　　 　　

足3关节融合术：取足外侧相当于跟距关节平面的弧形切口，起自外踝后下2～3cm，止于舟骨前面，足背动脉外侧。切开深筋膜后，向内牵开趾长伸肌腱，向后牵开腓骨肌腱。切开跟距、距舟和跟骰关节，显露此3关节的关节面，清除距骨窦内纤维脂肪组织，用2.5～3.0cm宽的骨刀，分别截去此3关节的软骨面。如有内、外翻或跖屈畸形时，注意在截骨的同时予以矫正)。然后将各关节面对合逐层缝合切口。厚棉垫包扎，小腿石膏托固定2～3周。拆线后换小腿管型石膏再固定8～10周。 　　 　　 　　

⑤跟骨截骨术：由于跟骨横形压缩骨折，早期未予复位，Böhler角及足纵弓消失，但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻者，可行此手术。跟外侧微弧形切口，切开深筋膜后将腓骨肌牵向前上方。骨膜下剥离跟骨上后、外侧及跖面。将跟骨作楔形截骨，取出三角形骨块后，用一枚加压螺丝钉由跖面向上固定。术后固定同前。 　　 　　 　　

3.康复治疗 无论手术与否，石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合，更应积极锻炼踝关节及足部功能，包括器械的应用。 　　

(二)预后 　　

一般骨折，预后尚可。当严重的粉碎形骨折时，将发生不同程度的功能障碍。

跟骨骨折中医治疗

一、治疗方法　　

1.跟骨骨折无移位或移位不多又未影响跟骨结节角、未波及跟距关节面的及跟骨体增宽不明显者，早期采用活血化瘀，凉血止血的中药外敷，局部制动，扶拐不负重行走3～4周即可。 　　

2.有移位的跟骨骨折，可作手法复位，夹板固定。 　　

3.手法复位不成功者，可作金针拨骨术，经皮穿针固定术。 　　

4.跟骨骨折后期，如疼痛较重，经非手术方法治疗，症状不减者，可酌情作跟距关节或三关节融合术。 　　

二、复位手法

整复时间越早越好，最好在伤后24～48小时内进行，否则可能因局部肿胀严重或张力性水泡而使手法复位难以进行。 　　

1.不波及跟距关节面骨折：跟骨结节纵形骨折，若移位不大，可不整复。跟骨结节骨骺分离，骨折片明显上移，若不整复，则日后跟骨底不平，影响行走和 站立。整复时，仰卧位，屈膝90°。两助手分别握住小腿及前足，并使足呈跖屈位。常规无菌操作下，用细钢针穿过结节中部，上好牵引弓后，术者手拉牵引弓向 后牵引，先松解骨折面的交锁。然后向下牵拉直至骨折片复位为止。术后屈膝约30°，跖屈位长腿石膏管型固定4周，可将细钢针包在石膏管内。4周后拔出钢 针，更换短腿石膏靴，再固定4周。跟骨结节横形骨折，骨折块小或折块大而无移位者，不需整复，仅用短腿石膏托固定足于跖屈位4周;如骨折块较大，且向上倾 斜移位时，则要复位。 　　

一法：患者仰卧，微屈膝，术者一手握足使成跖屈，另一手抱于跟后，拇及食指置于结节之上而掌根部托于跟后，同时用力相向挤压而复位。

二法：或助手使 足跖屈，术者以二拇指在跟腱二侧用力向下推挤跟骨结节之骨折块而复位。载距突骨折而有移位时，仅用拇指将其推归原位即可。 　　

2.接近跟距关节面的骨折：跟骨结节上移且结节关节角变小，跟骨体增宽，都必须整复。整复时平卧，屈膝90°。一助手握住小腿，另一助手握前足，呈 极度跖屈，术者两手交叉于足跟底部，用两掌之鱼际叩挤跟骨内外两侧，纠正跟骨体增宽，同时尽量向下牵拉以恢复正常之结节关节角，在叩挤跟骨体同时，可夹住 跟骨体左右摇摆，以松解交锁，直至骨擦音逐渐消失。若手法不满意，可用跟骨夹(贝累氏夹)来纠正跟骨体增宽。在使用跟骨夹时，跟骨两旁必须用软棉垫或海绵 保护皮肤。并注意不可过于旋紧，以防跟骨被挤碎。若结节关节角难以纠正，可参照跟骨结节骨骺分离的方法进行处理，用细钢针牵引复位，但细钢针应穿在结节的 后上方。 　　

3.波及跟距关节的骨折：波及跟距关节的骨折，处理一般与接近跟距关节面的骨折相同。关节面塌陷、粉碎者，如为老人，或移位不多，可不作复位，仅抬 高患肢1～2周，用中药外敷，5～6周后逐渐负重。对于关节面塌陷，粉碎而移位较多者，可用手掌叩击足跟，尽量纠正跟骨体增宽，并尽可能纠正结节关节角。 手法宜稳、细，在尽量摇晃足跟时，顺带用力向下，先纠正结节关节角，或先纠正跟骨体增宽，再纠正结节关节角。对于关节面塌陷严重而关节面不粉碎者，最好采 用手术治疗。 　　

三、固定方法

无移位骨折一般不作固定。载距突骨折、跟骨前端骨折，仅用石膏托固定患足于中立位4～6周。对于跟骨结节关节角有影响的骨折，可用夹 板固定：跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板夹板作超踝关节固定，前面用一弓 形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫。一般固定6～8周。此种固定适用于跟骨结节横形骨折、接近跟距关节骨折 及波及跟距关节而未用钢针固定者。如用钢针固定，可采用长腿石膏靴屈膝、足跖屈，4周后去钢针，改用短腿石膏靴再固定4周。

四、练功活动

复位后即作膝及足趾屈伸活动。一般骨折，固定6～周，扶双拐不负重行走，锻炼足部活动。波及关节面骨折而关节面塌陷粉碎明显者，2周后不负重下地活动，利用夹板固定期间的足部活动，通过关节的自行模造作用而恢复部分关节功能。 　　

五、药物治疗

按骨折三期用药，早期加用利水祛风药如木通、防风等以加速祛风消肿。解除外固定后加强熏洗。

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）