应激性溃疡

应激性溃疡泛指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒血症、肺功能不全)等应激的情况下，在胃和十二指肠、食管产生的急性粘膜糜烂和溃疡。主要表现是大出血，常发生在严重疾病基础上，并发于疾病的第2-15天，较难控制。急诊内镜检查是重要诊断方法，溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5-1.0cm，甚至更大，周围水肿不明显，没有纤维化。应激性溃疡在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。

一、应激源和危险因素

1．诱发应激性溃疡的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；(9)心脑血管意外等。

2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加应激性溃疡并发出血的风险：(1)机械通气超过48 h；(2)凝血机制障碍；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭；(6)急性肝功能衰竭；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等。

二、应激性溃疡的发病机制

在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端(胃底、胃体部)，而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是应激性溃疡发病的主要机制。

1．胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障碳酸氢盐及上皮屏障功能降低。

2．胃黏膜损伤因子增强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血况下可产生各类炎症介质。

3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了应激性溃疡的发生。

一、临床特征

1.原发病的程度越重，应激性溃疡的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。

2.患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白度降低>20 g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。

3.应激性溃疡发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

4.应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病发生的3～5 d内，少数可发生在2周左右。

二、内镜特征

1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊应激性溃疡;如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊应激性溃疡。

应激性溃疡西医治疗

应激性溃疡并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示应激性溃疡已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗应激性溃疡。

1.立即补液，维持正常的血液循环;必要时输血。

2.迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。

(1)可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂;(2)胃内注入抗酸药。

3.对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4.药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5.经药物、内镜治疗、放射介人等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6.在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

应激性溃疡中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。