玻璃体积血

玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是眼外伤或眼底血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。一方面积血使屈光间质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且对玻璃体结构和邻近组织产生一定影响;另一方面，机体对积血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例，玻璃体积血的后果有很大不同，应根据原发伤病、玻璃体积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时恰当进行临床处理。

(一)发病原因

任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血。正常人的玻璃体无血管，但视网膜新生血管可长入玻璃体，或出现玻璃体纤维血管组织增生，眼外伤和眼底血管性疾病是临床上引起玻璃体积血的常见原因。

眼外伤或手术引起的玻璃体积血，眼球穿透伤或钝挫伤都可造成外伤性玻璃体积血;在角巩膜穿通伤、巩膜穿通和眼后段的异物伤，玻璃体积血的发生率很高，眼球顿挫伤造成的眼球瞬间变形可致视网膜脉络膜破裂而出血;前部玻璃体积血可由睫状体部位损伤所致。手术性玻璃体积血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。

包括的疾病较多，主要有视网膜血管病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Eales病、视网膜大动脉瘤等;玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成;年龄相关性黄斑变性;视网膜脉络膜的炎症，变性或肿瘤。有人对糖尿病、眼外伤等两种病因除外的151例单眼玻璃体积血病例进行临床分析发现，引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成占42%;视网膜静脉分支阻塞占37%，一些血液系统疾病如白血病，视网膜劈裂症也可导致玻璃体积血，但较为少见。在糖尿病患者，出现视网膜新生血管是玻璃体积血的一个先兆，如果不做任何处理，5年内约有27%发生玻璃体积血。因出血引起的视力下降，不能靠血液自行吸收而恢复的病人约占60%。

(二)发病机制

玻璃体积血可以来自后部的视网膜、视盘及脉络膜，也可来自眼前段的虹膜、睫状体。对于无晶体眼者，出血更易向后进入玻璃体。少量出血易于吸收，且多无后遗症;较多的出血则难吸收，可出现胆固醇沉着、血红蛋白沉着、玻璃体部分液化、部分浓缩及后脱离等，大量出血还可导致红细胞变性形成血影细胞(ghost cell)，发生血影细胞性或溶血性青光眼，而反复的大量出血可刺激眼部发生增殖反应，形成致密的有新生血管的纤维增殖膜;此膜的新生血管易破裂而导致反复出血，而且它可以收缩产生视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离，久之形成并发性白内障甚至眼球萎缩。

少量出血，开始局限，而后散开。若介质浑浊，应做B超检查，可判断有否视网膜或脉络膜脱离、视网膜裂孔及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复。

玻璃体积血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别：脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大，脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态;在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度，是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查。

西医治疗方法

1.药物疗法：以往尝试一些药物试图促进血液的吸收，但尚无一种药物经确认有肯定的疗效。临床上难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。有报道尿激酶或t-PA玻璃体内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。其他药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，其疗效有待进一步评价。

2.物理疗法：有报道用超声波治疗玻璃体积血，但实验表明超声波无加速血液吸收的作用。氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块，可使血块气化、松解。此外，尚有离子导入方法的尝试。这些方法，在临床上应用不多。

3.手术治疗：玻璃体切割术最适宜于眼外伤(如挫伤、裂伤、穿通伤或破裂伤)引起的玻璃体积血，以及持久的自发性积血或合并视网膜病变的病例。

玻璃体积血西医治疗　　

1.药物疗法 以往尝试一些药物试图促进血液的吸收，但尚无一种药物经确认有肯定的疗效。临床上难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。有报道尿激酶或t-PA玻璃体内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。其他药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，其疗效有待进一步评价。 　　

2.物理疗法 有报道用超声波治疗玻璃体积血，但实验表明超声波无加速血液吸收的作用。氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块，可使血块气化、松解。此外，尚有离子导入方法的尝试。这些方法，在临床上应用不多。 　3.手术治疗 玻璃体切割除术最适宜于眼外伤(如挫伤、裂伤、穿通伤或破裂伤)引起的玻璃体积血，以及持久的自发性积血或合并视网膜病变的病例。 　

玻璃体积血中医治疗

早期玻璃体出血较多，色鲜红，治宜清热泻火，凉血止血;中期出血未消或有新的出血，治宜养血凉血，滋阴降火;眼内瘀血经久不化，出血已静止，则宜活血破血，养血理气，适加疏肝健脾、软坚散结药物。若引起本病之原发病尚未得到控制，应着重治疗原发病。

(一)辨证选方

1.血热妄行

【治法】清热泻水，凉血止血。

【方药】生蒲黄汤(陈达夫经验方)加味。生蒲黄、旱莲草、丹参、荆芥炭、怀牛膝、丹皮、郁金、生地、川芎。若兼肝阳上亢者，加石决明、夏枯草;头痛甚者，加五灵脂、代赭石;出血多加仙鹤草、血余炭。

2.阴虚火炎

【治法】滋阴降火，平补肝肾。

【方药】知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加味。炒知柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。上方中可适加五味子、青葙子、桑叶、珍珠母等清肝明目。

3.心脾亏损

【治法】养心健脾。

【方药】归脾汤(《济生方》)加味。白术、获神、黄芪、龙眼肉、炒枣仁、人参(或党参)、木香、炙甘草、当归、远志。可加阿胶、血余炭、田三七助其止血化瘀。

4.气滞血瘀

【治法】行气活血，破瘀散结。

【方药】血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、生地、当归尾、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、甘草。加丹参、郁金可加强行气散结，活血祛瘀之效;若积血厚重，或有机化条索，可重用活血化瘀之品，并酌加三棱、莪术、海藻、昆布以破血祛瘀，软坚散结;有郁热可加丹皮、栀子等清热散结。

(二)其他疗法

1.电离子导入：出血静止后可局部用三七、丹参、红花、川芎等药液电离子导入，促进瘀血消散。

2.以取足太阳膀胱、足阳明胃、手阳明大肠、足太阴肾及督脉经穴为主，多针少灸。选穴：晴明、合谷、四白、三阴交、大椎。若血热妄行者，可选加耳尖、关冲、少冲、中冲、印堂，采用三棱叶刺血，其量为1～2滴，每次选用2～3穴，间日1次，交替进行。若虚火伤络者可选用肾俞、肝俞、光明、太阳、行间、太溪、申脉;心脾亏虚者可选用脾俞、胃俞、膈俞、足三里、中脘、气海;瘀血内停者可选用风池、太阳、承位、丰隆、大冲、光明、申脉、照海等穴。

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）