椎管内神经鞘瘤

概述

神经鞘瘤起源于背侧脊神经根，呈向心性生长时亦可产生软膜下浸润，这种情形在菱形神经纤维瘤病例中更为常见，臂丛或腰丛神经纤维瘤可以沿着多个神经根向中央硬膜内侵犯生长，相反的，椎旁的施万细胞瘤向椎管内扩展时通常均位于硬膜外。大约2.5%硬膜内脊神经鞘瘤为恶性，这些情况至少有一半发生在多发性神经纤维瘤病患者中。

病因

肿瘤抑制基因的失活（30%）：

NF2首次被公认独特的肿瘤类型始发于1970年，其发生率相当于NF1的10%，双侧听神经瘤是其定义的特征，但其他脑神经，脊神经和周围神经的施万细胞瘤亦很常见，皮肤表现较少发生，与NF1“周围性”相比较，NF2似乎更加“中枢性”，NF2基因编码的蛋白质似乎是介导细胞外基质和细胞内构架之间的相互作用，有助于调节细胞分布与迁徙，这种肿瘤抑制功能的丧失似乎是隐性特征，需要在每个NF2等位基因上含有匹配的突变，零星发生的施万细胞瘤及脑膜瘤常在22号染色体上产生细胞行为异常，肿瘤形成的确切机制至今仍在研究中，Lothe的新近研究表明某些恶性周围神经鞘瘤的形成是与17号染色体短臂上的TP53肿瘤抑制基因的失活相关。

发病机制（30%）：

神经鞘瘤可分为施万细胞瘤或神经纤维瘤，虽然组织培养，电镜分析和免疫组化均支持神经纤维瘤和施万细胞瘤均有一个共同的起源，即来自施万细胞，然而，神经纤维瘤形态学的异形性提示了有其他细胞参与，如神经元周围细胞，纤维细胞等，由于形态学，组织学及生物学特征的差异，神经纤维瘤与施万细胞瘤被认为是两个相对独立的群体，神经纤维瘤组织学特征表现为富含纤维组织和瘤体内有散在神经纤维，一般说来，肿瘤使受累神经能产生梭形膨大，几乎不能鉴别肿瘤与神经组织的界限，多发的神经纤维瘤常被诊断为多发性神经纤维瘤病，施万细胞瘤总的来说呈球形，不产生受累神经的扩大，但当呈偏心性生长并且有明显附着点时，鉴别诊断亦较困难，组织学特征表现为细长的菱形状的双极细胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星状细胞较为少见。

基因水平的分子的改变（30%）：相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要系基因水平的分子的改变所形成，许多癌症形成被认为是由于正常肿瘤抑制基因丢失及其癌基因激活所致，两种类型的神经纤维瘤病已被广泛研究，遗传学研究认为NF1和NF2基因分别定位于第17号和22号染色体长臂上，两种类型的神经纤维瘤病均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率，NF1发生率大约为1/4000出生次，其中一半为散在病例，由更新的突变所引起，除脊神经纤维瘤外，NF1临床表现包括咖啡色素斑，皮肤结节，骨骼异常，皮下神经纤维瘤，周围神经丛状神经瘤，并发某些儿童常见肿瘤，如视神经及下丘脑胶质瘤，室管膜瘤，椎管内神经纤维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少，NF1基因编码的神经元纤维属于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)，GTP蛋白由其配体激活参与ras癌基因的下调，目前推断NF1基因突变导致变异的基因产物形成，从而不能有效地引起GTP的脱氧反应，因此促进ras基因上调，加强了生长因子通路的信号，最终导致NF1肿瘤的特征产物出现，形成了NF1肿瘤。

检查

病程大多较长，胸段者病史最短，颈段和腰段者较长，有时病程可超过5年以上，肿瘤发生囊变或出血时呈急性过程。

首发症状最常见者为神经根痛，其次为感觉异常和运动障碍，上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部，偶向肩部及上臂放射;颈胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部，并向一侧或双侧肩部，上肢及胸部放射;上胸段的肿瘤常表现为背痛，放射到肩或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部，腹股沟及下肢，胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股沟，臂部，大腿及小腿部，腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部，臀部，会阴部和下肢。

以感觉异常为首发症状者占20%，其可分感觉过敏和减退两类，前者表现为蚁行感，发麻，发冷，酸胀感，灼热;后者大多为痛，温及触觉的联合减退。

运动障碍为首发症状者占第3位，因肿瘤的部位不同，可产生神经根性或束性损害致运动障碍，随着症状的进展可出现锥体束的功能障碍，因而瘫痪范围和程度各不相同。

脊髓神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛，感觉异常，运动障碍和括约肌功能紊乱，感觉异常的发生率达85%左右，疼痛的发生率近80%。

感觉障碍一般从远端开始，逐渐向上发展，病人早期主观感觉异常，而检查无特殊发现，继之出现感觉减退，最后所有感觉伴同运动功能一起丧失，圆锥马尾部已无脊髓实质，故感觉异常呈周围神经型分布，典型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。

多数病人来院时已有不同程度的行动困难，有半数病人已有肢体瘫痪，运动障碍发现的时间因肿瘤部位而异，圆锥或马尾部的肿瘤在晚期时才会出现明显的运动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。

括约肌功能紊乱往往是晚期症状，表明脊髓部分或完全受压。

诊断

有明显的神经根性疼痛，运动，感觉障碍自下而上发展，肿瘤节段水平有一个皮肤过敏区，特别是存在脊髓半切综合征，即表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性运动麻痹以及触觉，深感觉的减退，对侧的痛，温觉丧失，以及脑脊液动力学改变常引起疼痛加剧时，均提示脊髓髓外神经鞘瘤的可能，需作必要的辅助性检查加以确诊。

对硬膜内肿瘤，主要的鉴别诊断是脊膜瘤，脊膜瘤常好发于胸椎部位，但发病率女性明显高于男性，肿瘤很少生长至神经孔，并表现出椎旁肿块，对于肿瘤中心位于神经孔或椎旁软组织的病变，鉴别诊断应考虑到起源于交感链或背根神经节的神经节细胞瘤，神经母细胞瘤，副神经节细胞瘤或起源于局部的癌及肉瘤向心性扩展等病变。

预防

椎管内神经鞘瘤西医治疗　

良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除。绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开，肿瘤全切除，进而达到治愈。如果手术全切除肿瘤，复发一般很少发生。绝大多数神经鞘瘤位于脊髓背侧或背侧方，在硬膜打开后，很容易见到。位于腹侧的肿瘤可能需要切断齿状韧带，获得充分的显露。腰部肿瘤可能被马尾或脊髓圆锥所覆盖，在这些病例，神经根要分离开，提供足够的显露，通常肿瘤将马尾神经或圆锥压向一侧。当获得充分暴露后，肿瘤与神经或脊髓的界面容易辨认。通常有蛛网膜层与肿瘤紧贴，这层蛛网膜为多孔结构，独立的包绕背侧及腹侧神经根。术中进行锐性分离，断开并分离肿瘤，囊壁表面进行电凝缩小肿瘤体积。对于肿瘤近端及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。如果肿瘤较大，可以先进行囊内切除，囊内减压，对于肿瘤起源的神经根须行切断。偶尔地对神经根的某些小枝可以作保留，尤其是较小的肿瘤。切断这些神经根，即使在颈椎和腰椎膨大水平也很少引起严重的神经功能缺失，通常这些神经根的功能已被邻近的神经根所代偿。部分肿瘤组织镶嵌入脊髓软膜组织，并压迫脊髓在这些病例肿瘤和脊髓的界面通常很难分离，切除部分节段的软膜组织方可获得肿瘤的全切除。　　

预后　　

恶性神经鞘瘤预后极差，生存期很少超过1年。这些肿瘤必须和某些少数表现出侵袭性组织学特征施万细胞瘤相鉴别，施万细胞瘤有恶性倾向者相对预后较好。

椎管内神经鞘瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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