十二指肠结核

十二指肠结核是一种较罕见的疾病。十二指肠梗阻为十二指肠结核最常见，主要表现腹痛和呕吐。多在进食后出现上腹部饱胀感或疼痛不适，恶心、呕吐，呕吐后上腹部疼痛或饱胀感减轻。本病多在手术后经病理检查才能确诊。因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用，结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者抵抗力低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10%～50%的患者合并活动性肺结核，就可能发生感染。

(一)发病原因

因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用，结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者抵抗力低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10%～50%的患者合并活动性肺结核，就可能发生感染，原因考虑与下列因素有关：

1.结核菌经血液或淋巴液循环至十二指肠壁黏膜下层或肌层，产生结核灶，进而发展侵及黏膜和浆膜层。

2.邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁。

3.摄入或吞咽的痰液里混有结核杆菌，结核杆菌在十二指肠停留，侵及黏膜和黏膜下层造成感染，另外，由于十二指肠血流十分丰富，也为结核杆菌感染创造了条件。

4.胆管系统也可能为另一感染途径，如肝结核的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染。

十二指肠结核好发部位主要在十二指肠水平部，其次为降部，十二指肠壶腹部的结核常常侵犯到胃。

(二)发病机制

十二指肠结核同其他胃肠道结核一样，病变常先发生于黏膜下组织，侵及黏膜则形成大小，深浅不一的溃疡，少数为息肉状或大结节状肿块，镜下病变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿，病理主要可分为3型：

1.炎性增生型 十二指肠黏膜呈息肉样增生，并有浅溃疡形成，周围有纤维组织增生及瘢痕收缩，由于病变附近有肿大的淋巴结相互融合，常导致十二指肠发生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

2.溃疡型 病变通常先发生于黏膜下层，后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡，一般不累及肌层，病变周围常有肿大淋巴结。

3.溃疡增生型 溃疡较大并有纤维组织增生，伴瘢痕形成。

十二指肠结核缺乏特有的临床表现，本病多见于青壮年，好发于20～40岁，尤以女性患者居多，主要经口感染，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，早期症状不明显，临床表现如下：

1.十二指肠梗阻症状 为十二指肠结核最常见，主要表现腹痛和呕吐，多在进食后出现上腹部饱胀感或疼痛不适，恶心，呕吐，呕吐后上腹部疼痛或饱胀感减轻，Gupta等报告30例十二指肠结核患者，其中22例表现为胃十二指肠梗阻;曹涛等报告16例，表现为胃十二指肠梗阻的有13例。

2.消化不良症状 表现为上腹不适，腹胀，恶心，服抗酸药治疗无效。

3.结核中毒症状 部分患者可有低热，盗汗，乏力，厌食和消瘦。

4.其他症状 少数患者可以上消化道出血为首发表现，还有些患者可出现与相邻组织或器官如肾盂，胆管之间的内瘘。

5.十二指肠结核的体征 主要有上腹部压痛，右上腹肿块，振水音阳性，浅表淋巴结肿大。

诊断需结合临床症状，实验室检查和影像学表现，但由于本病临床缺乏特征性表现，影像学检查又多只能确定梗阻部位，所以目前确诊一般需靠剖腹探查，对肿大的淋巴结取活组织检查以明确诊断。

鉴别诊断

1.十二指肠壶腹后溃疡有溃疡症状，如空腹痛，反酸和烧心等，且易合并上消化道出血，抗酸药治疗有效，胃镜或十二指肠镜检查可资鉴别。

2.十二指肠癌多见于50岁以上患者，病情往往在数月内进行性加重，可表现贫血，呕血，黄疸和消瘦，内镜下活组织检查发现癌细胞可确诊，如活检未找见癌细胞，临床症状又无法和十二指肠结核相鉴别，则需动态观察病情变化，同时找寻有无合并其他部位结核，如肺结核等，如有，则提示十二指肠结核的诊断。

3.胰腺癌 也可表现上腹部肿块，当胰头和胰体部癌压迫十二指肠时，也可造成肠腔狭窄，梗阻和黏膜破坏，但患者多有黄疸，且进行性加重，腹部超声和腹部CT检查，结合ERCP和MRCP检查，可资鉴别。

十二指肠结核西医治疗

治疗目的：缓解症状，解除梗阻，改善全身症状，防止并发症出现。

1.内科治疗

治疗原则：对无并发症的早期十二指肠结核患者，应内科治疗，需早期、联合、适量、规律和全程用药。

(1)一般治疗：患者需卧床休息，给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，纠正营养不良;对腹痛者可用抗胆碱能药物，如阿托品、山莨菪碱(654-2)和颠茄;对腹泻和入量不足者，可予补液和补钾治疗，以防止电解质紊乱;对那些出现十二指肠不全梗阻的患者，可行胃肠减压术，以缓解症状。

(2)抗结核治疗：多采用短程疗法，一般用异烟肼和利福平联合治疗，疗程6～9个月;若同时合并严重肠外结核，如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等，常需3药联合，可加用下列药物之一，如链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。若十二指肠结核属继发，患者过去因肺结核或其他部位的结核接受过抗结核药物治疗，结核杆菌已对第一线药物产生一定的耐药性，此时应考虑第二线药物，用药时应注意足量给药，这是药物治疗成败的关键之一，用药疗程一般1～1.5年。

2.外科治疗

(1)手术适应证：经内科治疗无效和出现并发症者，如合并完全性肠梗阻、急性肠道大出血、急性或慢性肠穿孔、十二指肠内瘘，手术原则上应行剖腹探查术，一可明确诊断，二可治疗。

(2)手术方法：手术方案的设计主要根据并发症的情况而定。十二指肠壶腹部结核可行胃部分和病变部位切除术加胃空肠吻合术，亦可采用幽门成形术和迷走神经切断术，病变不能切除的可用胃空肠吻合等转流术式。降部以下十二指肠乳头以上的梗阻可用胃空肠吻合术或胃部分切除术。十二指肠乳头以下的梗阻应在梗阻部位以上行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。合并内瘘的，可根据病情选用。肾切除、横结肠部分切除、内瘘切除等。

(3)手术后抗结核治疗：无论何种术式，术后需常规抗结核治疗6～12个月。

预后

在抗结核药出现之前，肠结核预后差，病死率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

十二指肠结核中医治疗

(1)湿热内蕴

治法：清化湿热。

方药：葛根芩连汤加味。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热、升清止泻。可加银花助其清热之力，茯苓、木通、车前子增强利湿之效，使湿热分消，则泄泻自止。若湿偏重，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，可加苍术、佩兰、厚朴燥湿宽中。

(2)肝气乘脾

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方为主方。方中白术健脾补虚，白芍养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。

(3)脾胃虚弱

治法：健脾益气。

方药：参苓白术散为主方。本方用四君子汤以补气健脾为主，加入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。

(4)肾阳虚衰

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神丸加味。方中以补骨脂补肾阳，吴萸、肉豆蔻温中散寒，五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。

(5)气滞血瘀

治法：理气活血。

方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍养营理气活血：延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂理气逐瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香温经止痛。可加五味子、白木等涩肠燥湿止泻。简易方治疗银花，当归，地榆，麦冬，生甘草，苡米，黄芩。水煎服，每日2次。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)