肾脏疾病伴发的精神障碍

肾脏疾病伴发的精神障碍是指各种肾脏疾病引起的急，慢性肾功能不全和肾性脑病，包括透析、肾移植所致的精神障碍，主要以意识障碍，抑郁状态和神经衰弱综合征为主，伴有神经症状。

肾脏是机体主要排泄器官，尿毒症时，其功能受损，导致体内毒素的积蓄，如非蛋白氮等有毒物质对中枢神经的毒害作用，其中以胍，酚类化合物的浓度关系密切，尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重，但有人提出单有尿素增高难以说明精神障碍与尿毒症的关系，近年来有人提出血内中分子或低分子有毒物质的潴留与尿毒症的精神障碍有关。

有人发现肾性脑病时脑血流量并不减少，而是由脑耗氧量降低引起脑代谢障碍导致脑功能异常，并认为这与意识障碍的发生有关。

当肾性脑病时由于脱水，低钠，低钙和高钾，高镁，酸中毒以及血液和脑脊液间的平衡障碍，致体液代谢及酸碱平衡紊乱引起脑水肿，它与意识障碍和其他精神神经症状的发生有关。

总之，肾性脑病或称尿毒症性脑病，是由多种原因导致以氮质潴留为主的表现出严重的精神障碍和神经症状，由各种慢性肾脏病出现慢性肾功能衰竭所造成，少数可由于失血，休克或完全性尿路梗阻等病变引起急性肾功能衰竭所致。

发病机制尚未完全阐明，有以下几种学说。

1.血脑屏障障碍说：在透析过程中血内尿素氮浓度急剧下降而脑脊液和脑组织内尿素氮等下降缓慢，脑脊液渗透压高于血液渗透压，最终引起颅压增高和脑水肿而出现精神障碍，据Prill的研究在透析前脑脊液中的尿素是血液尿素的85%～95%，透析后脑脊液中的尿素是血液中尿素的200%。

2.其他促发因素：

(1)躯体合并症：如动脉硬化症，心脏和肝脏疾病可促使精神障碍的发生及加剧。

(2)电解质紊乱：血钠，血钾的水平下降，脱水，血循环量减少，血压变动等有一定影响。

(3)铝积蓄：有人报道肾功能衰竭，特别是透析性脑病和痴呆状态与铝中毒有关。

(4)心理因素：由于长期接受心理应激易产生抑郁，焦虑，恐惧烦恼等情绪，继而促发精神障碍。

肾性脑病导致的精神症状：

1. 神经衰弱综合征，多为初期症状，常在肾功能衰竭前期和高氮质血症时。

2. 抑郁焦虑状态，部分患者出现幻觉妄想躁狂等表现，有事出现木僵状态。

3. 意识障碍：初期表现嗜睡，随着病情发展，当肾功能衰竭严重时，逐渐由浅昏迷过渡到深昏迷，称之为尿毒症性昏迷或肾性昏迷。

4.痴呆状态。出现记忆力减退，智力障碍。

肾性脑病导致的神经症状

以癫痫样痉挛发作为多见，可有震颤，肌肉抽动，手足抽搐，面瘫，眼球震颤，瞳孔改变，视力或听力减退，腱反射亢进或迟钝，小脑症状。脑膜刺激征和锥体束症等。

肾性脑病导致的脑电图改变

偶见发作性慢波，癫痫样发作波，意识障碍越深，脑电图改变越明显。

肾性脑病导致的症状特点

1)精神障碍是肾性脑病的首发症状，且较神经症状常见，一旦出现可作为肾性脑病的早期象征，

2)同时也是尿毒症疗效和预后的判断指标之一;肾性脑病的精神障碍在整个病程中症状极易波动，

3)几种精神症状常交织存在，错综复杂，常有反复发作倾向。

急性肾功能全透析伴发的精神障碍：

(1)精神障碍：神经衰弱综合征，多在病初出现，常为短暂性;抑郁状态，以抑郁和焦虑混合发生为多，以焦虑为主，伴有恐惧;兴奋状态，兴奋，躁动，烦躁，不安等;意识障碍，有嗜睡，昏睡或谵妄，错乱状态等;人格改变和轻度智力减退。

(2)神经症状：以头痛，恶心，呕吐多见，其他有扑翼样震颤，肌阵挛，癫痫样痉挛发作等，偶可有硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑实质出血等。

平衡失调综合征，是指急性肾功能不全伴发的精神障碍在透析中或透析终止后数小时出现精神障碍和神经症状而言，在平衡失调综合征时有明显高氮血症或酸中毒等病例发生较多，一般常在治疗后3～4h出现，表现为嗜睡，头痛，恶性，呕吐，癫痫发作，兴奋不安甚则昏迷，在治疗结束后1～2天症状即可减轻或消失，有进行性透析性脑病又称透析性痴呆，常发生在长期进行透析的病人，在透析后出现持续的以痴呆为主的精神神经障碍，精神症状有抑制状态(少动，寡言，孤独，冷淡，对周围不关心，缺乏欲望等);痴呆状态(近事遗忘，定向力障碍，计算力减退，思维贫乏等);人格改变(易激惹，缺乏礼貌，羞耻和道德等);偶可出现幻听，幻视，但无意识障碍。

诊断标准：

在确诊为肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦，无力，寡言，少动，反应迟钝等精神活动减退，应考虑肾功能衰竭的早期精神症状，如出现嗜睡，昏睡，谵妄或欣快，抑郁和扑翼样震颤，癫痫样痉挛发作等，则在排除其他因素后，可考虑有肾性脑病。

1.有明确的肾病史：有肾功能衰竭的症状，体征和实验室检查的阳性证据；以意识障碍为主的精神症状与肾功能衰竭的发展变化相一致。

2.在确诊为重症肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦，无力，少动，寡言，反应迟钝等精神活动减退，血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高时，应考虑为肾功能衰竭时早期象征的可能。

2.出现嗜睡，昏睡，谵妄或欣快，抑郁和扑翼样震颤，癫痫样痉挛发作。

3.排除其他因素引起的精神障碍后，肾性脑病的诊断可以成立。

4.必要时结合脑电图改变，

5.已确诊为肾功能不全，并有血液透析或腹膜透析史，在透析基础上，如发现抑郁，焦虑或少动，寡言，冷淡时可考虑为伴发精神障碍的早期征象，一旦发现有谵妄或错乱，扑翼样震颤，癫痫样痉挛发作就应认为系透析伴发的平衡失调综合征，但必须排除其他因素引起的精神障碍，同时伴有脑电图改变。

鉴别诊断：

应与心，肺，肝脏疾病所致精神障碍相鉴别，原发病的鉴别诊断，及除外其他原因引起的精神障碍。

肾脏疾病伴发的精神障碍西医治疗

积极预防和治疗原发病，预防肾功能衰竭至关重要;避免出现精神障碍的诱发因素，如炎症、发热、外伤、手术、拔牙和心理因素等;纠正血中的代谢产物，非蛋白氮的积蓄和保持水电解质的平衡;对兴奋、躁动或谵妄患者必要时可用地西泮(安定)，慎用抗精神病药、镇静安眠药等;透析治疗对躯体和脑症状均有良效。

1.积极治疗原发病，防止肾功能衰竭进一步加重而发生尿毒症。注意避免一切诱发因素如感染、外伤、心功能不全，以及使用损害肾脏的药物等。控制感染。改善肾功能，加强有毒物质的排泄。及时处理代谢性酸中毒和纠正水、电解质平衡失调。

2.对兴奋躁动者可给予肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)等，或口服利培酮等副作用较小的抗精神病药物，但禁用或慎用巴比妥类药物和氯丙嗪等，以免诱发或加重意识障碍，对处于焦虑、抑郁状态的病人可给予抗焦虑和抗抑郁剂，但剂量宜小。控制精神症状虽颇为重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者。可适当应用氯丙嗪、氟哌啶醇肌内注射。如能口服，可应用氯硝西泮(氯硝安定)2mg 2次/d。

3.要做好透析前准备工作，耐心说明透析疗法的目的、方法、疗效、注意事项和可能发生的问题，减少顾虑，增强信心，防止出现恐惧、惊慌、焦虑、不安等情绪。纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。可采用小剂量精神药物和抗痉挛药物对症治疗，但要注意药物的副反应。控制精神症状虽颇重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者适当应用氯丙嗪、氟哌啶醇肌内注射。如能口服，可应用氯硝西泮2mg 2次 /d。出现焦虑、抑郁者适当选用抗焦虑药或抗抑郁药。

预后

取决于原发病。

肾脏疾病伴发的精神障碍中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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