高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞(high-grade atrioventricular block)是指房室传导比例超过2∶1的房室传导阻滞，表现为3∶1、4∶1、5∶1等，阻滞部位可在房室结内、希氏束以及束支-浦氏系统。高度房室传导阻滞可根据阻滞部位分为两型：(1)Ⅰ型：大多发生在房室结水平，少数在希氏束近端阻滞。(2)Ⅱ型：均在希氏束远端和束支部位阻滞。

许多因素都能影响房室传导系统，最常见的是传导系统的纤维化和硬化及缺血性心脏病。

如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克。

或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)，阿-斯综合征，由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

发病机制：

高度房室传导阻滞的阻滞部位根据体表心电图及临床特点可以初步定位，精确定位需依赖希氏束电图。

1.阻滞部位在房室结的特征

①心电图表现为P波可下传心室的QRS波窄而正常。

②出现高度房室传导阻滞前，已有二度Ⅰ型文氏现象。

③常见于急性下壁心肌梗死，β受体阻滞药，洋地黄中毒，钙拮抗药所致的高度房室传导阻滞者。

④静脉注射阿托品后可将高度传导阻滞转为1∶1传导。

2.阻滞部位在希-浦系统的特征

①心电图表现为可下传的QRS波呈束支传导阻滞或分支传导阻滞图形。

②无洋地黄中毒，β受体阻滞药及钙拮抗药等用药史。

③静脉注射阿托品使窦性心率加快后，房室传导阻滞加重或不变。

大多数患者在休息时可无症状，或有心悸感，在体力活动时可有心悸，头晕，乏力，胸闷，气短，如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)，阿-斯综合征，由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

诊断标准

1.根据临床病史，症状和体征。

2.心电图诊断标准

(1)散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室。

(2)大于2∶1的房室阻滞。

对于高度以上的房室传导阻滞的心电图应对P波进行逐个分析，观察P波出现的时相，如半数以上P波发生于ST段或T 波顶峰前未下传心室，不能诊断为高度房室阻滞，心室率大于60次/min以上时，尽管几乎全部P波都不能下传心室，也不一定是高度房室阻滞，因为往往还有干扰因素在起作用，只有发生于心动周期的反应期内半数以上的P波未下传者，才可确诊为高度房室阻滞。

鉴别诊断

1.高度房室传导阻滞与完全性房室传导阻滞的鉴别：高度房室传导阻滞有心室夺获，而三度房室传导阻滞无心室夺获。

2.高度房室传导阻滞伴超常传导与不伴有超常传导的鉴别：心室夺获只发生于R-R间期的一定范围内，如比这一范围更短或更长时，则P波都不能下传，此可定为高度房室传导阻滞伴超常传导，而高度房室传导阻滞不伴超常传导出现的心室夺获不受上述R-P间期一定范围的限制。

3.3∶1高度房室传导阻滞与2∶1房室传导阻滞或3∶2文氏型房室传导阻滞，因隐匿性传导所致的3∶1传导的鉴别 2∶1房室传导阻滞时，其第1个P波下传，第2个P波在高位被阻滞，但却在房室交接区内发生了前向性隐匿性传导，使房室交接区上部产生新的延长的病理性不应期，使第3个P波本应下传心室，但此时因受阻未能下传，转变成为3∶1房室传导阻滞，又如3∶2文氏型房室传导阻滞的第2个P波本应下传，但是由于其以缓慢的速度传入房室交接区未能下传，形成了隐匿性传导，在该处形成新的不应期，使第3个P波也未能传入心室，同样二度Ⅱ型3∶2房室传导阻滞也可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现，上述因隐匿性传导所致3∶1传导与真正的因阻滞性传导中断的3∶1高度房室传导阻滞，在体表心电图上是无法鉴别的，有人认为在同一心电图上这种3∶1传导较少发生，而大多为二度房室传导阻滞，此3∶1传导可能因隐匿性传导所致，如二度阻滞后持续出现3∶1房室传导阻滞，则应考虑由二度真正转为3∶1高度房室传导阻滞，是二度阻滞程度真正的加重。

4.高度房室传导阻滞伴隐匿性心室夺获：在某一个P波后虽无有关的QRS-T波，但该P波至下一个逸搏间距(即逸搏前间歇)比同次心电图上其他固定的逸搏前间歇要延长，因为该P波虽未能下传心室，但在房室交接区形成了隐匿性传导，使后者的逸搏起点节律发生顺延或抑制作用，从而使下一次逸搏较其他逸搏出现延迟。

5.高度房室传导阻滞的心室夺获伴时相性室内差异性传导与高度房室传导阻滞伴室性期前收缩的鉴别

(1)前者的QRS波群与P波有关，而后者无关。

(2)前者位于其前的逸搏间无固定的联律间期，而后者有固定的联律间期。

(3)前者QRS波多呈右束支阻滞图形并且易变性大，而室性期前收缩多表现为单相或双相性QRS波，波形易变性小。

(4)由于室性期前收缩在导致逸搏起搏点节律顺延之前，还须在从期前收缩起搏点至逸搏起搏点之间要消耗一定时间以便传导，所以高度房室传导阻滞所伴室性期前收缩的后间歇，常较一个逸搏周期稍长，呈不完全代偿间歇，但是如果室性期前收缩与室性逸搏同源，则可呈等周长代偿间歇，夺获后间歇常等于一个逸搏周期(即等周长代偿间歇)，但也可因夺获心室的P-R间期延长，致使窦性QRS波后移，而夺获后间歇(R-R时间)稍短于一个逸搏性周期，此为次等周长(期)代偿间歇。

高度房室传导阻滞西医治疗

安装起搏器治疗：

严重的第二度II型和第三度房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、发作阿斯综合征时，就要通过安装起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。

起搏器是一种植入人体的医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，通过起搏导线(人工电路)代替发生故障的人体导线刺激心脏，模拟正常心脏的冲动形成和传导，维持正常的心脏跳动。

笼统来说起搏器可分为单腔、双腔、三腔起搏器。房室传导阻滞的病人，如经济条件许可，最好安装双腔起搏器，这样接近正常的心房先收缩、心室后收缩的功能。但如果经济困难，单腔起搏器也能救命。如果合并心衰，可考虑安装三腔起搏器。

植入永久性起搏器的适应症包括：

①伴有临床症状的任何水平的高度或完全传导阻滞;

②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者;

③病态窦房结综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确临床症状，或是间歇发生心室率低于40次/分，或由动态心电图显示有长达3秒的RR间期(房颤患者长间歇可放宽至5秒)，虽无症状，也应考虑起搏器植入;

④有窦房结功能障碍或/及房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率药物时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。简单来说，就是当心率低于某一标准，或心率不是低于该标准但又明显临床症状(晕厥、乏力、意识丧失等)，需要起搏器治疗。

高度房室传导阻滞中医治疗

1.心阳不振，心悸气短，胸闷不舒，头晕乏力，肢冷身寒，舌淡苔白，脉沉细且迟。

泊法：温通心阳。

方药：黄芪、党参，茯苓、白术、酸枣仁、远志、丹参，桂枝、甘草。

2.心肾阳虚：腰膝酸软，心悸胸闷，头晕憋气，面色无华，畏寒肢冷，体倦乏力，舌胖苔薄，脉沉细。

洽法：温肾通阳，益气养心。

方药;太子参，丹参、补骨脂，制附片，郁金、香附、当归、赤芍、麦冬、五味子、干姜、炙甘草。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)