急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN) 是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征， 是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。RPGN的发生率占肾穿刺患者的2%，人群发生率为7/百万，是肾脏科常见的急危重症。该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。所以，需要根据肾脏病理早期明确诊断， 并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善病人的预后。

(一)发病原因

本病有多种病因，一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜，系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者，病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点，原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察，此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病，个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在，其多种病因分类如下：

1.原发性肾小球疾病

2.特发性新月体肾小球肾炎(本病)

(1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。

(2)第Ⅱ型：免疫复合物型。

(3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

3.膜增殖性肾炎

(1)膜性肾病。

(2)IgA肾病。

(3)继发性肾小球疾病。

4.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

5.感染后肾炎

(1)链球菌感染后肾炎。

(2)心内膜炎后肾炎。

(3)败血症及其他感染后肾炎。

6.继发于其他系统疾病

(1)紫癜性肾炎。

(2)狼疮性肾炎。

(3)多发性大动脉炎。

(4)Wegener肉芽肿。

(5)硬皮病。

(6)冷球蛋白血症。

(7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切，应用青霉胺-D后可发生本病，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关，降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告，免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2，MT3及BfF频率增高。

(二)发病机制

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型)

约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积，主要成分为IgG，偶为IgA，常伴C3，有人观察到C3可呈颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积，循环抗GBM抗体阳性。

动物实验研究证明，注射抗GBM成分的抗体，可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积，并导致严重的病理过程，快速发生RPGN，本病的抗原是GBM成分，GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征)。

2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型)

本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性，免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积，其主要成分为IgG，IgM，偶有IgA和C3，本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关。

3.中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体(Ⅲ型)

本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积，但有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出，血管炎相关性肾炎患者，血清检查常见抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，ANCA可以识别中性粒细胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒细胞激活，后者可释放溶酶体酶，弹性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可导致中性粒细胞酶活性增加，介导细胞免疫反应，故ANCA的改变与病情活动密切相关。

4.细胞免疫介导的机制

约1/3的RPGN患者缺乏肾小球免疫复合物的沉积，此类RPGN患者肾小球及肾间质有大量单核巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，T细胞与巨噬细胞浸润常呈一致性，主要是CD4 ，CD8 及IL-2受体 细胞，实验证明肾小球细胞浸润的程度与蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬细胞或CD8 T细胞后，可使蛋白尿减轻，并预防肾组织损害的发生，发展，此外患者外周血淋巴细胞对GBM呈迟发性过敏反应，也提示细胞免疫介导机制的存在。

综上所述，本病是一组由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征，新月体形成的基本机制与肾小球基底膜穿破有关，抗GBM抗体和免疫复合物介导的免疫反应及多形核白细胞和巨噬细胞浸润，造成GBM损伤，血中蛋白成分(纤维蛋白原和纤维蛋白等)及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾囊，后者为组成新月体的细胞成分之一，且对纤维蛋白沉积起着关键作用，新月体细胞于1～2天开始表达胶基因，同时间质的成纤维细胞通过断裂的肾囊进入，分泌胶原蛋白形成纤维化。

多为急骤起病，主要表现为少尿或无尿、血尿(常为肉眼血尿且反复发作)、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归：①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症；③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。

对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。RPGN的诊断包括两大方面： ①组织病理学诊断;②病因诊断。新月体肾炎的病理诊断标准必须强调两点: ①新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体 不包括小型或部分性新月体;②伴有大新月体的肾小球数必须超过或等于全部肾小球数的50%。RPGN是一组临床表现和病理改变相似 但病因各异的临床综合征 因此在诊断RPGN时应作出病因诊断。详细询问病史 积极寻找多系统疾病的肾外表现和体征 并进行有关检查(如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、ASO等)。只有确定了病因、免疫类型、疾病的发展阶段、活动性后，方可选择合理治疗，权衡治疗的利弊与风险，并作出预后评价。

RPGN应与以下疾病相鉴别：①急性肾小管坏死　常有明确的病因 如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等 病变主要在肾小管 故见尿少、低比重尿及低渗透压尿 尿中有特征性的大量肾小管上皮细胞，一般无急性肾炎综合征表现。②尿路梗阻性肾衰竭　常见于肾盂或双侧输尿管结石， 或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。患者常突发或急骤出现无尿，有肾绞痛或明显腰痛史，但无急性肾炎综合征表现，B 超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实存在尿路梗阻。③急性过敏性间质性肾炎　可以急性肾衰竭起病， 但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现 尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏的原因。④双侧肾皮质坏死　高龄孕妇的妊娠后期，尤其合并胎盘早期剥离者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病由于反射性小动脉(尤其肾皮质外层2 /3小动脉) 收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。上述疾病尿中均无变形红细胞 无肾性蛋白尿，血中无抗GBM 抗体，ANCA阴性。

急进性肾小球肾炎西医治疗　　

本病起病急，病程进展快、恶化迅速，病死率极高。原则为尽早诊断，充分治疗，和进行针对性的联合治疗。要区别对待急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗，纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能;伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙(甲基强的松龙)尽快控制症状。

1.急性期治疗　　

急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡(依赖透析而存活)。而治疗后5年存活率(不依赖透析)达60%～80%，其中一组42例中32例(76%)治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗方法如下：　　

(1)冲击疗法：　　

①皮质激素与免疫抑制药：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)隔天顿服维持治疗。此疗法应用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)时，否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显，尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好，其中70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强，肾功能好转，尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2体表面积，每月1次，共6～12次。甲泼尼龙500～1000mg/d，共3天，其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d，再逐渐撤下。　　

②血浆置换疗法：本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，分离出其中的血浆与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周内消失，大部分病情可获好转。应用此疗法时，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。常用药为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。50岁以上患者免疫抑制药应减少剂量。　　

③四联疗法：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。具体方法：A.肝素加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入，以凝血酶原时间延长1倍为调节药量指标，全天总量5000～20000U，5～10天后改口服抗凝药如华法林等。B.抗血小板聚集药物如双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林、磺吡酮(苯磺唑酮)。C. 环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤，环磷酰胺(CTX)可用冲击治疗或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。D.泼尼松(强的松)60mg，1次/d，或用甲泼尼龙冲击治疗。有报告称上述疗法对利尿及保护肾功能及改善预后效果良好。由于在本病的发病过程中，裂解的纤维蛋白原转换为纤维蛋白多肽，作为单核细胞的化学趋化物在新月体形成过程中起着重要作用，因此四联疗法又称鸡尾酒疗法的应用具有一定的理论基础。　

④肾移植：移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)应注意的问题。Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。Ⅰ型病儿应监测血抗GBM抗体滴度，降至正常后再继续前述药物数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机。　　

2.复发与加重的治疗

本病中Ⅰ型和Ⅲ型常有临床缓解后病情再次复发者，这种情况可在数月或数年内发生。复发后重复上述治疗仍能再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极祛除感染灶并控制感染。　　

3.慢性期治疗　　

本病活动期病变可以控制，但不能阻止其病变向慢性化(肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化)发展。对于本病慢性期的判断，不能仅靠病程长短，也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为有的病人在数周内就发展至终末期肾衰，临床表现与病理改变也不一致。因此，是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。慢性期治疗的具体方法是：　　

(1)停止对免疫性炎症的抑制治疗：慢性期病人长期大量应用免疫抑制药物副作用严重，此时一般应注意降低肾小球滤过压、尽可能保护残余肾功能。但Ⅲ型病人在已发生部分慢性病变时，继续使用强化治疗仍可能取得一定疗效。　　

(2)血液透析：应尽早实施血液透析治疗，急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)时与免疫抑制治疗同时进行，血液透析不仅为免疫抑制治疗“保驾” 还能为诊断及治疗创造条件。如病情进入慢性期，肾功能已无法恢复，则必须长期依赖血液透析治疗。　　

(3)肾移植：慢性期须长期依赖血液透析治疗的病人应考虑进行肾移植。　　

肾移植应在病情稳定半年后进行。本病肾移植后易复发，尤其是Ⅰ型复发率达10%～30%。Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度，待其降至正常后再继续用药数月，复发率可降至10%以下。对于Ⅲ型应监测ANCA水平以决定停药及移植时机。　　

预后　　

本病预后不良。影响预后的因素有：

①病理变化情况，严重而广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化者预后差。

②疾病类型：抗GBM型(Ⅰ型)预后较Ⅱ、Ⅲ型均差，后二者部分对治疗反应较好，肾功能可稳定在一定程度。

③其他：组织相容抗原HLADR2和B7同时出现的抗GBM肾炎(Ⅰ型)病情严重。免疫病理染色肾小管IgG着染者预后不佳。临床上呈缓慢起病的肾病综合征患者，预后不良。

急进性肾小球肾炎中医治疗

(1)风水泛滥：治宜疏风解毒利水，可用五味消毒饮合越婢五皮饮加白茅根、牛膝、车前子。

(2)湿热内蕴：宜分利湿热，用己椒苈黄丸合五皮饮加石韦、白花蛇舌草、生侧柏叶、茜草、白茅根。

(3)肝肾阴虚：宜滋肾活血清利，用滋肾化瘀清利汤加茯苓、牛膝。

(4)脾肾阳虚：宜温补脾肾，活血利水，可用真武汤合防己黄芪汤加丹参、牛膝、车前子。

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）