胶质母细胞瘤

胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤，属WHO Ⅳ级。肿瘤位于皮质下，成浸润性生长，常侵犯几个脑叶，并侵犯深部结构，还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶最多见，其他依次为颞叶/顶叶，少数可见于枕叶/丘脑和基底节等。胶质母细胞瘤可原发于脑实质内，亦可呈继发性。继发性胶质母细胞瘤多数由间变性星形细胞瘤进一步恶变而来，少部分可由混合性胶质瘤、少枝胶质瘤或室管膜瘤演变而成。

(一)发病原因

胶质母细胞瘤确切发病原因尚不清楚，目前有研究发现原发性胶质母细胞瘤与继发性胶质母细胞瘤的分子发生机制不同，原发性胶质母细胞瘤以扩增与过量表达为主，而继发性胶质母细胞瘤则以p53的突变为主要表现。

(二)发病机制

肿瘤好发于大脑半球白质内，浸润性生长，外观呈半球形分叶状，大多数肿瘤境界不清，少数肿瘤因生长迅速而使周围组织受压出现软化和水肿，表现“假包膜”现象，可被误以为境界清楚，其实肿瘤已超出边界浸润生长。

肿瘤的硬度因肿瘤有无继发性改变而异，一般软硬相间，质地不均，肿瘤可呈多种颜色，瘤内常有囊变，坏死及出血，钙化少见，典型肿瘤切面可见灰色的瘤体，红色的新鲜出血，紫色的出血块，黄色的陈旧出血和白色的间质增生，肿瘤亦可有大小不一的坏死灶和囊性变，囊内液体可呈血性，棕色，或黄色，也可为散在于肿瘤实质区内的多个小囊，肿瘤血运丰富，周围脑水肿明显，突出到脑表面和脑室者，肿瘤细胞可随脑脊液播散，个别的可向脑外转移至肺，肝，骨或淋巴结。

胶质母细胞瘤组织表现复杂，形态不一，同一肿瘤的不同部位亦不一致，根据WH0(1990)提出的分类标准，胶质母细胞瘤分为以下两个组织学亚型：①巨细胞型胶质母细胞瘤，②胶质肉瘤，这些亚型的提出，主要是根据肿瘤的某些比较突出的形态特征而定，与患者的预后无肯定的相应关系。

肿瘤细胞有多种组织学形态，增殖的肿瘤细胞常以小而深染的圆细胞为主，伴以间变的未分化的纤维性，原浆性与肥胖性星形细胞，另有大而怪异的来源不明的瘤细胞，肿瘤细胞直径相差悬殊，大者可达30μm以上，小者可能不足10μm，部分肿瘤胞质十分丰富，亦有胞质完全缺如而呈裸核者，核多形性并有较多分裂象，肿瘤坏死区被成堆狭长的肿瘤细胞层层环绕，肿瘤细胞核分裂象相当多见，并可见到单核或多核瘤巨细胞，供血的血管丰富，在肿瘤细胞增殖旺盛的区域内，可出现血管内皮细胞的异常增殖，形成围绕的血管球，与肾小球相似，构成胶质母细胞瘤镜下的另一个特征，来源于血管外膜细胞的间质纤维增生，严重者可成为肿瘤成分。

少数肿瘤可有蛛网膜下腔播散，10%～20%胶质母细胞瘤患者脑脊液中可发现肿瘤细胞，有软脑膜种植者约10%，尸检中达30%，开颅行肿瘤切除术后的患者极少数可发生肿瘤颅外转移。

电镜下肿瘤细胞大小形状不一，形态呈原始低分化，核大而周质少，细胞器稀少但多聚核糖体丰富，核不规则，核仁突出，常见核分裂象，巨细胞的细胞膜常有折叠，有时可见大量微绒毛，细胞器多少不固定，核畸形，多形，或分叶，高度不规则，巨细胞型胶质母细胞瘤的胞质极为宽阔，充满大量胶质丝，方向不定，成熟程度不一，线粒体散在其中，糖原丰富，核染色质与核仁突出，毛细血管和小血管内皮增生呈球状，使血管腔闭锁，大血管内皮都有增生，多层基膜包绕，大量胶质纤维产生，常见肿瘤细胞有不同程度的坏死，坏死灶中和血管周围常见巨噬细胞，成纤维细胞和其他炎性细胞。

胶质母细胞瘤生长速度快，病程短，70%～80%患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%，病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来，个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病，由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部病人都有头痛，呕吐，视盘水肿，有头痛(73%)，精神改变(57%)，肢体无力(51%)，呕吐(39%)，意识障碍(33%)与言语障碍(32%)，肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，病人有不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，失语和偏盲等，神经系统检查可发现偏瘫(70%)，脑神经损害(68%)，偏身感觉障碍(44%)与偏盲(39%)，癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见，约 33 %的病人有癫痫发作，约20%的病人表现淡漠，痴呆，智力减退，烦燥不安等精神症状。

根据病史、临床表现及影像学检查，一般可以做出诊断。

　脑胶质母细胞瘤临床表现为：1、占位效应，引起颅内压升高，头痛为常见症状，如肿瘤伴有坏死出血或囊变症状加剧，出现呕吐和宙神经盘水肿等，2、局部功能障碍，3、癫痫，20－60%小脑幕以上的恶性胶质瘤出现癫痫，肿瘤位于脑表面者易发生。在ＣＴ扫描和Ｔ1ＭＲＩ上显示肿瘤低密度影，在Ｔ2ＭＲＩ显示高强度信号，注射增强剂后ＣＴ和ＭＲＩ，肿瘤显示清楚。结合临床症状及体征，不难做出判定。

鉴别诊断：

1、低长恶性星形细胞瘤，多为年轻患者，可发生癫痫，以精神运动性发作多见，表现渐进性头痛，呕吐，肌力下降等，这些症状在诊断前数月或数年出现，ＭＲＩ显示增强信号弱，水肿范围小，轻，边缘清楚，ＣＴ示低密度，强化不明显，边缘清晰，可见占位效应。

2、少突胶质细胞瘤，临床表现与幕上星形细胞瘤相似，如头痛，精神状态改变，视盘水肿，局部神经功能障碍。ＣＴ上表现为边界清楚的低密度区，周围水肿及占位表现不明显，肿瘤内常可见多发高密度钙化灶。ＭＲ影像上多为长Ｔ1和长Ｔ2异常信号，边缘不规则，信号不均匀。

胶质母细胞瘤西医治疗　

胶质母细胞瘤以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。

1、手术治疗，手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤，扩大肿瘤切除范围既可以有效地内减压，又能减轻术后脑水肿，减低神经系统并发症的发生率。肿瘤约有1/3边界比较清楚，手术可做到肉眼全切除;另2/3呈明显浸润性，与正常脑组织分不出明显界限，如果位于额叶前部、颞叶前部或枕叶者，可将肿瘤连同脑叶一并切除，使术后有一个比较大的空间，这样效果较好。如果肿瘤位于重要功能区(语言中枢或运动中枢)，为了不加重脑功能的障碍多数仅能做部分切除，对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤，手术结束时可做外减压术。据目前统计，胶质母细胞瘤的手术死亡率不到1%，术后神经系统并发症的发生率在10%以内。肿瘤复发后可再次手术，再次手术的死亡率及术后并发症均无增加。　　

2、放射治疗及全身化疗，配合替莫脞胺同步放化疗成为胶母细胞瘤术后标准治疗方案。放疗后再行替膜脞胺化疗6周期，可使部分病人获得较长时间的缓解期。　　

胶质母细胞瘤表现一定的放疗耐受性，对于残余的肿瘤多采用高剂量分割照射、肿瘤间质内放疗和立体定向放射外科来实现。HFRT能将传统外放射剂量提高到70.2～72Gy，而不产生放射性坏死，增强了抑制肿瘤复发的能力。125I质粒的立体定向植入(间质内放疗)配合HFRT能够显著提高治疗效果，优于传统外放疗和化疗的组合。胶质母细胞瘤对不同的化疗敏感率是40%～80%，利用大剂量多种化疗药联合冲击治疗后辅助以自体骨髓移植来减少化疗副反应也证明是可行的。小儿胶质母细胞瘤术后3年内脑脊液播散率为(26±7)%，局部复发率为69%，二者同时发生也常见，对手术后辅以脑脊髓照射和局部追加照射也是可行的。

3、近来对胶质母细胞瘤的免疫治疗、靶向治疗有许多研究报告，但结论还不一致，效果均不十分肯定，只能作为综合治疗手段的一部分，无法代替放化疗。