老年人低血压

老年低血压，分为无症状性低血压，症状性低血压，体位性低血压三类，常见原因有药物因素，体位因素，排尿因素，体质因素，疾病因素，遗传因素等。长期的症状性低血压可严重影响老年人生活质量，出现头晕，头痛，失眠，记忆力减退，注意力不集中，乏力等。突发的低血压则可导致老年人晕厥，跌倒、外伤、急性心肌梗死，脑卒中以至危及生命，故必须予以高度的重视。

老年人因病服用降压药如甲基多巴，安定类药如氯丙嗪，利尿药双氢克尿噻、速尿等，抗心绞痛药如消心痛、硝酸甘油等，也可引起低血压。

老年人神经调节功能差，动脉硬化使其动脉弹性下降，体质虚弱、长期卧床的病人及在闷热的环境中站立过久，均易诱发体位性低血压。

遗传因素也是会引发老年人低血压的。

发病机制

老年人低血压病因复杂，发病机制目前尚未阐明，推测与增龄相关疾病和神经内分泌功能失调或药物长期作用所致。

1、临床表现

（1）无症状性低血压几乎都是在健康查体或因其他病门诊，住院时偶尔发现，老年人对低血压耐受较好，加上反应迟钝，其他病掩盖等因素，低血压易被忽略，事实上，经详细询问病史，绝对无症状者极少，患者常有轻度乏力，偶或头晕，头昏等，一般无器质性病变，其血压低而脉压小，心率偏慢，性格内向，不易激动，肥胖与消瘦者均可见到，以体格瘦弱者较多，老年人较年轻人，女性较男性多见。

（2）症状性低血压大多有轻或中度脑和其他脏器缺血症状，如软弱，头昏，头痛，失眠，记忆力差，注意力不易集中等，部分原患高血压的病人，在合并大面积，严重心肌梗死后，血压反而长期偏低，此时除有低血压表现外，还有心肌缺血的有关证据。

（3）症状性低血压严重时可有突然，短暂的意识丧失伴体位张力的消失，也即晕厥的发生。

晕厥的前驱症状有：

①过度体力或脑力劳动后出现头晕，头昏，改变体位常使其加重。

②继头晕后很快出现视力模糊，眼花，黑朦等。

③可有轻度的听力减退或耳鸣。

④软弱无力，站立不稳，有欲倾倒感。

⑤面色苍白，精神紧张，说话吃力，甚至欲言而张不了口。

⑥可伴有恶心，呕吐等消化道症状。

⑦多数患者来不及扶持支撑物或立即采取卧位，坐位便旋即发生晕厥而跌倒。

相当多的病人晕厥时无他人在场，部分病人可有面部或头部皮肤擦伤，老年人可因摔倒而骨折，也可因血压突然明显降低而合并脑血管意外或急性心肌梗死等，个别老人可因晕倒后长时间受凉而合并肺炎，除心源性和神经源(中枢)性者外，呼吸多无明显改变，心率可慢可快，心音多低，弱；深浅神经反射均存在(不同于昏迷)，病人多能清楚地描述晕厥前的情形或所处的环境，一般发作十几秒钟到十几分钟，很少超过20min，病人清醒后仍可见有面色苍白，多汗，手足发凉，无力言谈，少数晕厥时间不长且无严重外伤或合并症者，可自动或在他人扶持下到附近医疗单位就诊，此时多已无明显异常发现；只有存在引起晕厥的原发器质性疾病者，仍可检查到相应的阳性体征。

2、分类

（1）无症状性低血压：即血压虽低，但因老年人活动量小，工作多系坐位而对低血压耐受较好，所以在安静状态可无症状；但在应激状态时，因老年人自动调节血压功能降低，脑部血流不能得以及时，充分供应而出现症状。

（2）症状性低血压：收缩压低至13.4～9.3kPa(100～70mmHg)时，通过自身调节机制，大部分人的脑血流灌注尚可得到保证；但收缩压不足9.3kPa(70mmHg)时，因已不能保证大脑正常活动所需的起码的血流灌注而出现脑缺血症状，轻者可纠正，重者易成为不可逆性，预后差。

（3）体位性低血压：由卧位自动变为直立位时出现明显血压降低，称为体位性低血压，其具体标准如下：受检者安静仰卧10min然后每分钟测血压，脉率1次，直至2次血压值近似时，取其平均值作为体位变化前的血压值，之后，让其自动站起，将右上臂置于与心脏相同的水平，再测血压，脉搏，记录即时及其后每分钟的数据与站起前相比较，共记录7min，立后血压至少下降2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收缩压降至10.7kPa(80mmHg)以下，且维持2min以上，近年来，国内已有人应用电动平卧-直立倾斜床，配以自动，定时心电图，血压，脉率监测仪来诊断直立性低血压或直立性晕厥，更为方便，安全，准确。

体位性低血压又可分为：

①可逆性体位性低血压：较多见，老年人特别是长期卧床者，多有下肢或全身静脉回流不畅，如静脉炎，静脉结构缺陷，肌肉萎缩，肌泵作用减弱等，若同时有心梗，心衰或不慎使用强利尿药，可促使体位性低血压发作，甲基多巴，胍乙啶等影响交感神经功能致可逆性小动脉反射消失，当病人改变体位时，也易发生体位性低血压，以收缩期血压下降明显，舒张压基本不变，心率增快为特征，个别时间可出现晕厥，病因去除后多可得到纠正。

②不可逆性体位性低血压：某些病人自主神经功能紊乱，尤以α-肾上腺能神经减弱，释放缩血管介质减少，可发生体位性低血压，另外，shy-Dragers综合征是一种缓慢起病，进行性加重的老年性疾病，表现为直立性低血压，自主神经功能障碍(如排尿，出汗和性功能失调等)和其他神经系统功能障碍，系自主神经中枢，小脑，延脑的橄榄核，脑桥，脊髓等处明显变性，萎缩所致，预后差，病死率高，国内一组随访5年的患者中，病死率达44.1%。

诊断标准

1、无症状性低血压的诊断主要靠血压值降低到诊断标准或诊断标准以下。

2、症状性低血压的诊断除了血压值达标，还需具备相应的临床表现和实验室阳性检查结果。

3、体位性低血压的诊断：

（1）血压降低系由于从卧位转换成立位或坐位所引起，血压比下降前至少降低2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收缩压降至10.7kPa(80mmHg)以下，且可维持2min以上，恢复卧位后很快升至正常或接近正常。

（2）伴有上述症状性低血压的临床表现，平卧后消失或减轻。

（3）有可能查出病因(如上述)。

（4）有可能找出某些功能性诱因，如长期卧床或过度运动，高温，发热等机体内环境调节异常，脱水，贫血，出血，透析治疗，低血钠，低血钾等有效循环血量不足或电解质紊乱，感染性休克等；特别要注意查找药物的不良影响，因为药物引起的低血压约占老年人体位性低血压的一半，这些药物包括利尿药，血管扩张药，降压药，安眠药，安定药，抗震颤药，某些抗精神病药，降糖药等。

（5）上述辅助检查可进一步确定病因。

鉴别诊断

鉴别自律神经功能不全或多系统萎缩或交感神经敏感型等3种体位性低血压有一定实际意义，因为它们的预后和治疗都不一样，前两者的共同点是站立时收缩压，舒张压均下降而心率不增快，均有膀胱括约肌障碍，阳萎和无汗等神经系统症状；不同点是多系统萎缩者还有肌肉萎缩，帕金森病，虹膜萎缩，眼外科肌麻痹和呼吸困难等锥体和锥体外系体征，而且，自律神经功能不全者血中去甲肾上腺素测定卧位时减低，立位时不增高，对滴注去甲肾上腺素血压反应非常敏感；而多系统萎缩者立位时去甲肾上腺素可少量增加，功能不全者预后较好，经过长期，适当活动和药物治疗，症状可得到一定程度的改善，多系统萎缩者治疗困难，病死率高，交感神经敏感型体位性低血压与前面两种自发性体位性低血压不同，立位时只有收缩压下降而无明显舒张压的降低，心率加快超过25次/min，一般无自律神经系统症状，血中去甲肾上腺素水平正常，立位时反应亦正常，适宜用β-阻滞剂治疗。

老年人低血压西医治疗

一、治疗　　

无症状性低血压不需要特殊处理，可通过适当参加体力活动来增强体质，提高对血压变化的调节能力，也可服八珍汤、西洋参和黄芪、当归等补益气血的中药。症状性低血压(包括体位性低血压)的处理：　　

1、一般措施　　

（1）针对几种易发生体位性低血压的情况采取：　　

①睡眠使用头高脚低、与地平面呈20°以上斜度的床板，以便降低肾动脉压，有利于肾素的释放和有效血循环量的增加。　　

②夜尿使用床旁便器，以防止夜间如厕时发生体位性低血压；厕所宜设扶手以备随时扶持；保持大便通畅，便时不宜过分用力。　　

③体位转换不宜速度过快，如由卧位到坐起、直立和行走等每种体位最好保持1～2min，经观察无症状、无低血压发生，方可进入下一体位。　　

④浴室宜铺胶垫，浴水不宜过热，浴时不宜过长。　　

⑤餐次适当增多，每餐不宜过饱，餐后不宜立即站立。　　

⑥避免高空或其他危险作业。　　

⑦尽量避免长期卧床、长久站立和过度运动，少用灌肠通便法。必须长期卧床者，宜加强下肢主动活动或被动按摩，以改善其血液循环。　　

⑧一旦出现晕厥前驱症状，病人应尽快就地躺下，医护人员要迅速采取相应的救护措施。　　

（2）康复锻炼宜循序渐进，这在年高体弱、久病卧床和患有心脑血管疾病者尤为重要。体位变换不能过急过猛，应先由他人或器械辅助，然后逐渐过渡到独立地站立、行走，锻炼的内容和时间也需逐渐增加。　　

（3）物理疗法：如使用可增加静脉回流的紧身腹带、紧身裤和弹力长袜，但有些老年人不愿接受。　　

2、病因治疗　　

（1）避免各种诱发因素，特别要慎用容易引起体位性低血压的药物；正在使用的药物被明确为已引起体位性低血压者，应果断停止使用；必须使用的药物，如心绞痛时使用的硝酸甘油制剂，若已引起与低血压有关的不适反应，应及时减量或拉长用药间隔时间或改变剂型或改用其他药物。　　

（2）适当放宽饮水和摄钠的限制。　　

（3）及时治疗容易引起低血压和晕厥的心力衰竭、心律失常、其他心血管疾病、脱水、电解质紊乱、贫血、糖尿病、神经系统疾病、内分泌系统疾病。有严重病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞屡屡引起晕厥者宜安装房室顺序型永久性起搏器。对晕厥次数不多又与心律失常关系不十分密切者，尽可能不要预防性使用抗心律失常药，因为这类药物本身即有致心律失常作用，有可能加重原有心衰或心律失常，还会有其他副作用，久用也可致患者对之产生耐药性。对EPS诱发出单形性持续性室速、LP示为阳性、Holter记录到自发性室速者，应积极治疗其原发病，同时宜给予抗心律失常治疗。　　

3、药物治疗

一般情况下不应过分积极采用药物治疗，只有在症状严重、晕厥发作频繁，上述各方法无效时，才在严密观察下试用之。　　

（1）提高血容量：适用于平时食盐很低又无绝对禁忌证者。可增加氯化钠的摄入或口服醋酸氢化可的松0.05～0.1mg/d，有升高立位血压之功效，但需监视其致心衰和电解质紊乱等副作用。　　

（2）升高血压：如血管加压药和拟交感神经药麻黄素碱、间羟胺等，在住院条件下已小剂量试用，升压效果是肯定的，但其对心-脑血管的副作用限制了其应用。　　

（3）β-阻滞剂、迷走神经抑制剂如美托洛尔12.5～25mg/d或山莨菪碱(654-2)10mg/d可较好地抑制晕厥的发生，但老年人对这两种药的敏感性各不相同，最好先半量试用，无不良反应者方可在严密观察下全量使用。用药前一定要严格掌握其适应证和禁忌证。　　

（4）其他如吲哚美辛(消炎痛)、麦角醇制剂也有某些疗效，但在老年病人宜慎用。　　

二、预后　　

老年人长期症状性低血压可严重影响老年人生活质量，导致主要脏器功能进行性衰退，突发的低血压可导致老年人意外，甚至危及生命。

老年人低血压中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。