老年人胰腺癌

胰腺癌(Pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占全身各种癌肿的1%～4%，占消化道恶性肿瘤的8%～10%，通常论及胰腺癌时也同时论及壶腹周围癌，前者为胰腺本身，后者则包括胆总管下端，壶腹、十二指肠乳头及胰头的癌，其恶性程度以胰腺癌为最高，其数量也以胰腺癌为最多，约占3/5;又因不管是胰腺癌还是壶腹周围癌，在临床症状、体征，诊断方法、治疗手段等均大致类似，故本章只重点讨论胰腺癌。

(一)发病原因

关于胰腺癌的病因尚无定论，目前主要有两种学说，即环境中的致癌物质作用于胰腺和在慢性胰腺疾病的基础上发展成为癌。

(二)发病机制

1.胰腺癌的部位分布

(1)胰头癌，较常见，约占胰腺癌的2/3以上。

(2)胰体，胰尾部癌，约占胰腺癌的1/4。

(3)全胰腺癌，约占胰腺癌的1/20。

2.组织学分类

(1)导管细胞癌最常见，约占胰腺癌的90%，镜下见主要为不同程度分化的导管样结构，并伴有丰富的纤维间质，因肿瘤质硬，界限不清;多数导管癌的血清CEA及CA19-9呈阳性反应，用分子生物学技术检测，发现胰腺癌中Ki-ras癌基因第12密码子均有点突变，占75%～100%，在浸润性癌组织中，可发现C-erbB2癌基因表达。

(2)腺泡细胞癌。

(3)其他如多形性腺癌，纤毛细胞腺癌，黏液表皮样癌，鳞癌，鳞腺癌，乳头状囊腺癌及胰岛细胞癌等均较少见。

3.胰腺癌的转移 胰腺本身无包膜，故易于早期发生扩散，转移，其方式有如下几种：

(1)淋巴道与血行转移：淋巴道转移是胰腺癌早期转移的主要方式，即使癌组织直径。

(2)胰内扩散及累及胰周：多数胰腺癌早期可穿破胰管壁，向胰腺组织浸润，转移，且大多数胰腺癌早期即可向胰周组织侵犯，因侵犯的方向不同，可累及十二指肠，胃，空肠，横结肠，肝脾，肾上腺，肾，输尿管，腹膜后组织等，可累及的血管主要有门静脉，下腔静脉，腹主动脉，肠系膜上血管，脾静脉等。

(3)神经转移：胰腺癌尚可沿神经束转移，一般先侵及胰腺内的神经，然后沿神经束扩散到胰腺外的神经丛，显微镜下可见神经及其周围受侵现象。

总之，以上这些胰腺癌的生物学行为特点，构成了其切除率低，不易根治及疗效差的结果。

胰腺癌的临床表现取决于癌瘤的部位，病程早晚，胰腺破坏的程度，有无转移以及邻近器官累及的情况，其临床特点是整个病程短，病情发展快和迅速恶化。

1.腹痛

约半数以上患者有腹痛，起初多数较轻逐渐加重，胰腺癌者可因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻，扩张，扭曲及压力增高，引起上腹部持续性或间歇性胀痛，有时还同时合并胰腺炎，引起内脏神经痛，病变早期常呈中上腹部范围较广但不易定位而性质较模糊的饱胀不适，隐痛或钝痛等，较少见者为阵发性剧烈的上腹痛，并进行性加重，多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者，胰头癌可引起右上腹痛，胰体，尾部癌则偏左，有时亦可涉及全腹，腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移所致，典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰，屈膝以求减轻疼痛，有时常使患者夜间辗转不眠，可能是由于癌肿浸润压迫腹腔神经丛所致。

2.体重减轻

胰腺癌造成的体重减轻突出，发病后短期内即出现明显消瘦，体重减轻可达15kg以上，伴有衰弱乏力等症状，一些病人首先表现为进行性消瘦，体重下降的原因是由于食欲不振，进食减少，或虽有食欲，但因进食后上腹部不适或诱发腹痛而不愿进食，此外，胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻，影响消化和吸收功能，也有一定的关系。

3.黄疸

黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状，黄疸属于梗阻性是由于胆总管下端受侵犯或被压所致，黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退，黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐胀之故，胰体，尾癌在波及胰头时才出现黄疸，有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。

近半数的患者可触及肿大的胆囊，这与胆管下段梗阻有关，临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义，但阳性率不高，如原有慢性胆囊炎症，则胆囊可不肿大，故未扪及无痛性肿大胆囊不能排除胰头癌。

4.腹块

腹块多数属晚期体征，肿块形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛，腹块相对多见于胰体尾部癌。

5.其他消化道症状

(1)消化不良症状：胰腺癌时，尤其是发生于主胰管或距主胰管较近的胰腺癌，阻塞胰管，引起梗阻性慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌功能不良;或胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，从而引起消化不良症状，少数病人因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃，可出现梗阻性呕吐，约10%病人有严重便秘，15%左右的病人有腹泻;脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。

(2)上消化道出血：约占10%，主要原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯，使其糜烂或溃疡所致，仍可因癌肿浸润胆总管或壶腹，使该处产生糜烂或溃疡，引起急性或慢性出血，胰体，尾癌压迫脾静脉或门静脉或形成栓塞，继发门静脉高压症，导致食管胃底静脉曲张破裂大出血亦偶见。

6.症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状;也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，因此，若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕发生胰腺癌的可能。

7.血管血栓性疾患 约10%～20%的胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎，并可以此为首发症状，胰体，胰尾癌发生血栓性静脉炎的机会较多，且多发生于下肢，在分化较好的腺癌中更易发生，尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率占25%左右，尤以髂，股静脉栓塞最多见，但并无临床症状出现，动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾，肾，冠状动脉及脑动脉，Spain认为癌肿可能分泌某种促使血栓形成的物质。

8.精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑，急躁，忧郁，个性改变等精神症状，其发生机制尚不明，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛，不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。

9.急性胆囊炎或胆管炎 约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹绞痛伴发热，黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状，可因肿瘤压迫，胆总管下端梗阻，或同时合并结石引起。

10.腹部血管杂音 当癌肿压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音，其发生率约为1%，一般认为血管杂音的出现表现病变已为晚期。

11.其他症状 患者常诉发热，明显乏力，部分患者尚可有小关节红，肿，痛，热，关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等，锁骨上，腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

12.分期原则

(1)胰腺癌的TNM分期(AJCC1988，UICC1989)：

T原发肿瘤

TX原发肿瘤不能确定

T0未见原发肿瘤

T1肿瘤限于胰腺

T1a肿瘤最大径≤2cm

T1b肿瘤最大径>2cm

T2肿瘤侵犯十二指肠，胆管或胰腺周围组织。

T3肿瘤侵犯胃，脾，结肠或附近大血管。

N淋巴结

N0无局部淋巴结转移

N1有局部淋巴结转移

M远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移

(2)临床分期：

Ⅰ期T1 N0 M0

T2 N0 M0

Ⅱ期T3 N0 M0

Ⅲ期任何T N1 M0

Ⅳ期任何T任何N M1

胰腺癌的首选治疗方法为手术切除，但因难以早期诊断而致切除率低，但近年来，由于诊断技术的进步，手术技术的提高，术前术后处理的改进，辅助治疗的开展等，使切除术后5年生存率在近60余年中由3.5%提高到目前的21%，手术死亡率则由过去的20%下降至目前的5%或更低。

胰腺癌属放射不敏感肿瘤，但由于局限晚期的病例约占40%，适于胰腺癌对化疗药亦表现抗拒，使化疗的有效率较低。

近年来，通过大量的基础及临床研究，确定了以手术切除为主的综合治疗，使胰腺癌的治愈率进一步提高。

胰头癌的特点：黄疸多见，腹痛常偏于右上腹，胆囊和肝脏常肿大，X线检查或十二指肠镜检查常发现病变主要在十二指肠降部或其邻近;胰体尾部癌的特点：黄疸少见，胆囊及肝脏常无肿大，但腹痛较为突出，腹部触诊及超声波可发现肿块，X线检查阳性率较低，如有发现主要在十二指肠横部和十二指肠曲处;全胰癌则兼有前述多项表现，全身状态则更差。

鉴别诊断

1.慢性胰腺炎 以缓起的上腹部胀满不适，消化不良，腹泻，纳差，消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别，慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻(或脂肪泻)较著，而黄疸少见，病情亦不是进行性加重及恶化，如X线腹部平片或B型超声和CT检查发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断，有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变，若在剖腹探查而鉴别仍有困难时，则需进一步做深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别。

2.Vater壶腹癌和胆总管癌 胆总管，Vater壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，三者发生要，胰头癌与壶腹癌，胆总管癌和胆总管结石等引起的梗阻性黄疸的鉴别如肿瘤的临床表现十分相似，但在外科手术疗效和预后方面，胆总管和壶腹癌比胰头癌好，故鉴别诊断十分必要。 

老年人胰腺癌西医治疗

1.常规治疗 凡病变局限，经检查可以手术者，尽量争取开腹探查，行根治术，必要时术前、术后化疗，术后辅助化疗和(或)放疗。经探查不能切除者，可行姑息手术(如胆管减压引流或胃空肠吻合术等)，以缓解黄疸梗阻等症状，术后放疗、化疗等综合治疗。病变虽局限，但已不可能行探查术，则采用放疗及化疗等药物综合治疗。病变广泛，以化疗、中医中药、生物反应调节剂等药物治疗为主，必要时局部放疗。晚期，一般情况差的，则不宜化疗，以支持治疗，对症处理及其他药物治疗，有疼痛则止痛处理。根治术后辅助化疗，以术后3周左右，无手术合并症时可开始，一般每间隔3个月行1疗程，共3个疗程。

(1)外科治疗：早期手术切除是治疗胰腺癌最有效措施，但已有临床症状、经过检查确诊者多属晚期胰腺癌，手术切除率只有10%～20%。手术方式有下列几种：

①胰、十二指肠切除术肠切除术。

②保留幽门的胰、十二指。

③扩大根治术。

④胰体、尾部切除术。

⑤姑息性手术。

(2)放疗：随着放疗技术不断改进，胰腺癌放射治疗的疗效有明显提高，常可使症状明显改善，存活期延长。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。对无手术条件者可做高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射。

(3)化学治疗：尽管胰腺癌早期诊断有困难，切除率低，对放、化疗不敏感，但适时的使用手术、放疗、化疗、生物反应调节剂、激素等综合治疗，包括术前、术中、术后放疗或化疗。不能切除的局限晚期病人的放疗和(或)化疗及其他药物治疗等，所取得的效果比单一治疗手段为优，且有可能延长生存期。

一些化疗药物增加放射线的敏感性，其中以SF11及其衍生物F1207、优福定片(UFT)等较为常用，因之对不能切除的局限性晚期胰腺癌及已切除的病例，用SFU加放疗，可取得一定效果。

胃肠肿瘤研究组(GITSG)在1974年起，对胰腺癌切除术后辅助治疗及病变局限但不能切除的病例分别进行对比治疗。在术后辅助治疗组，在根治术后用放疗40Gy加氟尿嘧啶(5-FU)辅助治疗与术后不加放化疗的对比，43例可评病例中，在治疗组之中位生存期为20个月，在对照组仅11个月，P=0.03，有差异，该研究表明术后辅助放化疗优于单一切除，对延长生存期有帮助。其后，又观察32例，历时28个月，切除术后?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈ㄖ?瘟频闹形簧?嫫8个月，进一步表明以上结果可重复。

Whittington等(1991)报道17例切除术后，用放疗，并用氟尿嘧啶(5-FU)连续静滴，获得2年生存59%，3年生存47%的好结果，但例数偏少。

Mayo临床(1993)资料，29例胰腺癌根治术后，用放疗(中位54Gy)加氟尿嘧啶(5-FU)，其中位生存期22.8个月。

综上所述，胰腺癌切除术后，加放、化疗辅助治疗，有助于延长生存期。GITSG(1981)随机比较用不同剂量的放疗，加与不加SFU化疗，治疗局限但不能切除的胰腺癌的结果，在中位生存期的P值有差异。

东部肿瘤协作组(ECOG)1985年资料，病变局限但不能切除的胰腺癌病人91例，随机分为氟尿嘧啶(5-FU)单用及放疗40Gy并加氟尿嘧啶(5-FU)方案治疗，其中位生存期为8.2个月比8.3个月，无差异，认为放疗之作用不明显。其后GITSG(1988)发表资料，对局限晚期的胰腺癌用放疗加SMF化疗，或单用SMF联合化疗，两组随机对比，43例组，其长期生存在放疗加化疗组优于单一化疗组，P值<0.02。

从以上临床研究结果亦可见，对局限晚期的胰腺癌病人，用放疗加化疗综合治疗，对生存期的延长，亦多有帮助。

常用化疗方案：

(1)FAM：

氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/m2静滴，每周2次，第3，5，10，12天。

ADM 30～4mg/m2静注，第1天。

丝裂霉素(MMC) 4～6mg/m2静注，第1，8天。

以上每21天为1周期，3周期为1疗程。

(2)GP：

吉西他滨(健择)800～1000mg/m2静滴30min，第1，8，15天。

顺铂(DDP )30mg/m2静滴、水化，第4～6天。

以上每28天为1周期。

胞苷类衍生物新药吉西他滨(健择)及紫杉醇类新药多西紫杉醇(泰索帝)在胰腺癌显示出较好疗效，目前，国外正在进行深入临床研究。

(3)非手术综合治疗：

放疗4000～6000Gy/4～6周。

氟尿嘧啶(5-FU )300mg/m2(或500mg/次，成人)静滴，每周2次，共6周，或用FT207 200～300mg。

3次/d，口服，共6周;或用优福定片(UFT)2～4片，3次/d，口服，共6周;代替氟尿嘧啶(5-FU)。

(4)电化学治疗：经检查证实病变不能切除，且无远处转移的胰腺癌患者可采用电化学治疗。电化学治疗的原理是将直流电直接作用于病变部位，通过改变局部化学环境达到杀伤肿瘤细胞的作用，采用剖腹显露病变，直视下进行电化学治疗，获得了较为理想的治疗效果，疼痛缓解率为88.9%，止痛有效时间为3～28个月，平均6个月;病灶局部控制率(CR+PR)65.63%，中位生存时间11.6个月。主要并发症为胰瘘，经腹腔引流1个月内愈合，以后我们常规术中用大网膜覆盖治疗部位，术后预防性应用西咪替丁(甲氰米胍)，未在发生此并发症。

(5)免疫治疗：常用的抗肿瘤免疫制剂有：

①左旋咪唑;

②胸腺素制剂;

③干扰素诱导剂，如聚肌胞等;

④转移因子(TF);

⑤免疫核糖核酸(IRNA)。

(6)内分泌治疗：一些学者认为，胰腺癌癌组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、PAN和Con-A表达有关，特别是ER水平。根据情况给予雌二醇治疗，可能有一定作用。

2.择优方案手术及化学治疗 首选化疗方案为FAM和GP方案。

3.康复治疗 胰腺癌的康复治疗包括以下几个方面：

①对病人的心理帮助：在康复治疗中，对病人及家庭的教育是最重要的，有良好的心理准备，积极地配合治疗，对康复有利。

②营养支持：胰腺癌患者进食差，应给予充分的水、热量、蛋白质等，保证患者的体力。

预后

手术治疗是治愈胰腺癌的惟一方法，但是能手术切除的患者不足20%，他们术后的中位生存期为18～20个月，5年生存率为15%。

影响胰腺癌术后预后的因素很多，肿瘤直径≤2.5cm、无淋巴结转移的高分化腺癌预后较肿瘤较大的低分化癌好。手术切除边缘无肿瘤组织残留者预后相对较好。

老年人胰腺癌中医治疗

①中成药：

A.芦笋精冲剂：可提高肿瘤病人免疫功能。每次1袋，4～5次/d，用温开水冲服。

B.肿结风片：可破积止痛。每次4～6片，3次/d，口服。

②中药方剂：

A.患者面目俱黄，头重身困，胸脘痞满，苔黄腻，脉濡数。可用茵陈五苓散加减：茵陈，茯苓，白术，泽泻，猪苓，山栀，红藤，炒山楂，鸡内金，黄柏，菖蒲，薏米。每天1剂，水煎服。

B.上腹疼痛拒按，发热烦渴，大便干结，苔黄燥脉弦有力。方用丹参饮加减：丹参，檀香(后下)，砂仁(后下)，肿节风，元胡，川楝子，蒲黄，三棱，莪术，焦三仙，生大黄，郁金。每天1剂，水煎服。

C.化疗后出现面色萎黄，消瘦纳差，腹部症块，恶心呕吐，舌青紫。脉沉涩。可用八珍汤加减：太子参，白术，茯苓，甘草，当归，白芍15g，川芎10g，三棱10g，五灵脂8g，丹参15g，半枝莲30g，莪术10g。每天1剂，水煎服。

D.调脾抑胰方组成：潞党参、炒白术、苏梗、枳实、全瓜蒌，茯苓、茯神、姜半夏，陈皮，怀山药，薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽，猪苓、徐长卿、八月札。腹部剧痛者加醋柴胡、佛手片，延胡索，郁金、白芍，炙甘草;半黄疸、肿块压迫胆总管严重者加山慈姑、虎杖、青黛、野菊花、茵陈;大便秘结者加重全瓜萎用量，另加决明子、生大黄;伴腹水者加冬瓜皮、车前子、商陆、甘遂。所有病例均增配合间断补液支持，但未使用其他针对性的抗癌治疗方法。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)