胃、十二指肠溃疡出血

胃，十二指肠溃疡合并出血是上消化道出血的常见原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致，毛细血管受损时，仅在大便检查时发现隐血，较大血管受损时，出现黑便，呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。

溃疡基底血管被侵袭导致破裂出血，大多为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，因此胃溃疡出血的来源常为胃左右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。

溃疡病或消化性溃疡是一种常见的消化道疾病，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内，因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。

十二指肠溃疡由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。在临床表现和药物等方面虽与胃溃疡相似，但在发病情况，年龄、性别、发病机制等方面却有明显不同。指仅见于胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡，又称溃疡病，中医称“胃痛”、“心痛”、“胃脘痛”范畴。

胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。胃穿孔主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易诱发胃穿孔。患者突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，疼痛很快扩散至全腹部。

发病机制：

溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大多为中等动脉出血，大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，胃小弯溃疡出血常来自胃右，左动脉的分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支，血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血，有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止，但约有30％病例可出现第二次大出血。

1、症状

①少量反复出血，表现为贫血，大便稳血试验阳性。

②大量出血，有呕血及黑便。

③短期内出血量＞400ml，则有循环系统的代偿现象；出血量＞800ml，即可出现休克。

2、其他症状

疡病大出血患者在休克阶段，不宜作繁杂的检查，但迅速而轻柔的查体仍有必要，有腹膜刺激症，可能同时伴有溃疡穿孔。

诊断依据

1、有典型溃疡病史(10%-15%的病人可无)；

2、呕血或柏油样便；

3、有回流代偿或休克表现；

4、上腹部压痛，肠鸣音活跃；

5、胃镜检查可发现出血源；

6、选择性腹腔动脉造影，有时可见造影剂从溃疡出血点处溢入消化道。

鉴别诊断

溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血，急性胆道出血，胃癌出血相鉴别。

胃、十二指肠溃疡出血西医治疗

治疗原则

1、禁食，胃肠减压。

2、输血，输液。

3、应用止血剂。

4、手术治疗指征：有经非手术治疗24-48小时症状未改善或恶化，出血速度快，发生休克者经6-8小时输血600-800ml，血压不能维持，红细胞压积急剧下降，反复多次出血者，疑有癌变者，年龄45岁以上，或有动脉硬化者。手术方式有包括溃疡在内的胃大部切除术，若溃疡切除困难，可行Bancroft手术，但须用丝线结扎出血点。

用药原则

1、出血量不多，可应用基本止血，制酸和抗炎药物，维持水电解质平衡，必要时输血。

2、出血量大，以静脉应用止血药为主，包括新特药物，输血以纠正失血，防止并发症。

3、术后病人加强支援疗法(包括特需药物)和应用抗生素预防感染。

胃、十二指肠溃疡出血中医治疗

1、胃中积热型

口臭，口渴，上腹胀闷，呕血、血色鲜红或呈咖啡色、血中可夹食物残渣，便秘或柏油样便，舌质红、苔黄腻，脉实。以泻心汤治之。

方药：大黄，黄连，黄芩。

2、肝火犯胃型

胸胁胀痛，口苦，烦躁，呕血紫暗或鲜红，球结膜充血，大便黑色，舌质红、苔黄、脉弦数。以丹栀逍遥散治之。

方药：柴胡，当归，白芍，茯苓，白术，丹皮，栀子，甘草，生姜3片，薄荷。

3、脾虚不摄型

神疲懒言，心悸，头晕，食欲减退，便血紫暗或稀溏，面色无华，唇甲淡白，舌质淡、苔白，脉细弱;若神疲怯寒，便血日久，舌质淡、苔白，脉沉细者为脾虚中寒。以归脾汤治之。

方药：党参，黄芪，白术，茯神，酸枣仁，桂圆肉 木香，当归，远志，炙甘草，生姜3片，红枣3枚。

4、脾虚中寒型

神疲怯寒，便血日久，舌质淡、苔白，脉沉细。黄土汤治之。

方药：灶心土，白术，甘草，干地黄，阿胶(烊化)，附子，黄芩。

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