十二指肠溃疡

十二指肠溃疡由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。在临床表现和药物等方面虽与胃溃疡相似，但在发病情况，年龄、性别、发病机制等方面却有明显不同。指仅见于胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡，又称溃疡病，中医称“胃痛”、“心痛”、“胃脘痛”范畴。 民间治疗本病不乏奇方妙药，疗程短，见效快，费用低，即能消除病症，促使溃疡愈合，又可不动手术，愈后不再复发。

遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，其主要依据是：①患者家族的高发病率;②遗传基因标志(血型及血型分泌物质，HLA抗原，高胃蛋白酶原)的相关性，十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2.6倍;更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50%，在双合子双胎同胞发病的一致性也增高。

十二指肠通过特异性pH敏感的受体，酸化反应，反馈性延缓胃的排空，保持十二指肠内pH接近中性，且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离子和不受胆盐的损伤，十二指肠溃疡患者中，这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作用减弱，而胃排空加速，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害可形成溃疡。

十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程，而是复合，相互作用的因素形成;由于损害因素和防御间的平衡失常造成的。

幽门螺杆菌感染和消化性溃疡的发病密切相关，根除Hp治疗能显著降低溃疡的复发率，Hp感染是胃窦炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要因素。

流行病学资料提示，十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和环境密切相关。如使用止痛剂，吸烟，应激反应，饮食纤维及饮食亚油酸。

发病机制

1.发生部位

典型的十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部(95%)，最常见在距幽门3cm以内(90%)，溃疡发生在前壁最多，占50%；其次为后壁，占23%；下壁占22%；上壁最少，占5%，偶可前后壁均有，十二指肠溃疡一般不发生恶变，十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部远侧是很少见的，必需考虑是非典型的十二指肠溃疡，包括Zollinger-Ellison综合征，药物性溃疡，恶性肿瘤或Crohn病。

2.病理过程

十二指肠溃疡的形成经历了糜烂，急性溃疡，慢性溃疡的发展过程。

(1)糜烂：糜烂是黏膜层的浅凹陷，其深度未穿过黏膜肌层，肉眼呈红色点状浅凹陷，直径一般小于0.5cm，糜烂可发生于十二指肠各部，可分为急性糜烂和慢性糜烂，合并出血则为出血性糜烂，镜下观察，糜烂深浅不同，浅者仅及腺颈部，深者达黏膜肌层，但未穿过该层，糜烂底部有少量坏死组织，糜烂底部和边缘有多数中性粒细胞浸润，一般糜烂愈合后不留瘢痕。

(2)急性溃疡：急性溃疡是指穿过黏膜肌层，深至黏膜下层的溃疡，可由糜烂发展而来，直径一般小于1cm，边界清楚，镜下见黏膜及黏膜肌层已全部破坏消失，溃疡底部附着少量坏死组织，表面有少量纤维素及多数中性粒细胞渗出，可伴有出血，溃疡边缘黏膜充血，有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。

(3)慢性溃疡：15%的十二指肠溃疡为多发性，可伴发胃溃疡，肉眼观察溃疡底部，较清洁，有少量渗出物及坏死组织附着，溃疡出血时在溃疡底部可见凝血块，镜下观察：溃疡底由4层组织构成，炎性渗出物层，有中性粒细胞及纤维素细胞;其下为一层无结构的凝固性坏死组织，坏死组织层下为肉芽组织和瘢痕组织。

十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。

1.典型表现

消化性溃疡主要症状为上腹疼痛或消化不良。疼痛位于上腹部中线偏右，部位较为局限。患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”(gnawing)或“饥饿样”。疼痛具有明显的节律性，可因进食食物或服用抗酸药而缓解，常在餐后1～3h(饮食刺激胃酸持续分泌3～4h，而食物完全从胃排空约2h)再发。患者常在凌晨1:00～3:00点于睡眠中疼醒，尤其是对那些睡前吃零食者。

疼痛可向右季肋区或右背部放射，若无合并症很少发生放射性疼痛。持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透。溃疡病疼痛的另一个主要特点是它的周期性，即间隔数周到数月常可复发。加重期腹痛常每天发作，持续数周后缓解，直至下一次复发。发病多在秋末春初。由于进食常可缓解疼痛，十二指肠患者常喜欢吃零食，其体重常略高于正常人。

十二指肠溃疡患者，如腹痛明显加剧并扩散至全腹部，常提示溃疡已经穿孔。常随之很快出现肠鸣音消失及大面积的反跳痛。同样，疼痛失去正常的节律而转变为持续性疼痛常提示穿透可能。

某些慢性十二指肠溃疡患者，可出现“口腔内涌水症状”(water-brash)，即口腔内突然充满清亮、无色、无味的液体(如唾液)。这与胃食管反流导致的胃内容物流入口腔不同(胃内容物有色且有酸苦味)，不应将两者混淆。胃食管反流症状如反酸、烧心等在溃疡病患者中并不少见，尤其见于那些合并不同程度胃排空障碍的患者。

不过，烧心乃是胃食管反流的表现，而非十二指肠溃疡的表现。体格检查一般无异常发现，在急性溃疡发作期，可出现上腹部轻压痛，压痛点常位于上腹正中偏右2.5cm或更多。检查大便潜血是必要的，如发现潜血，应进一步检查，不宜延迟。

2.非典型表现

十二指肠溃疡患者中非典型病例十分常见。事实上，“典型表现”仅见于少数病例，而非衡量的尺度。因此，单纯依靠病史和体格检查来诊断或鉴别十二指肠溃疡并不可靠。许多患者没有明确的腹痛，或疼痛定位模糊。患者可完全没症状，或仅主诉“消化不良”或隐隐的消化不良症状。这些症状非常不特异，很大部分并非溃疡所致。

不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关，例如Zollinger-Ellison综合征、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺功能亢进或小肠切除术后。

临床提示可能存在这种病变的表现有：腹泻、体重下降、胃内pH持续接近1.0。有明确的高胃酸表现而无其他症状时，还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断。这些检查在临床实践中用得很少，且如果没有对胃酸分泌进行仔细研究，常很难作出解释。

诊断

无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏，即使在活动期，体格检查亦可无阳性发现，常见的阳性体征是上腹部，特别是中线右侧有限局性轻压痛，在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时，压痛范围可能较大，甚至出现腹肌紧张，并且可以在上腹部触到具有压痛的包块，活动性胃和十二指肠溃疡病，特别是伴有后壁封闭性穿孔(confinedperforation)病例，分别在胸椎 10，11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点(Boas压痛点)，然而Bockus发现背部压痛点的位置往往较高，常在胸椎6～10之间，活动性胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点(小野寺臀部压痛点)，相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病，如胆囊疾病的急性发作，因此诊断意义较小。

典型的节律性，周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据，但要注意有10%以上的溃疡病人可无症状，此外，慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但无溃疡，疼痛发作可持续几天至几周或几个月，症状易于复发的，十二指肠溃疡常无痛复发或发生合并症，缓解周期通常是几个月或几年，几乎经常长于发作痛的时间，然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的，症状频繁和持续发作或发生并发症，溃疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号，例如溃疡疼痛变成持续性，不再为食物或抗酸药物所缓解，或放射至背部，可显示穿透(常向后穿透至胰腺)。

许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状，用内镜上消化道检查显示近半数的十二指肠复发溃疡是没有症状的，内镜检查亦显示在溃疡活动，症状缓解和溃疡愈合间缺乏良好的相互关系，没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡，十二指肠溃疡是急性或慢性胃肠出血，胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因。

X线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据，内镜检查是最重要的诊断方法，活检胃窦黏膜组织可作HP检查，胃酸测定在诊断胃素瘤有意义，但对十二指肠溃疡的诊断作用不大。

鉴别诊断

1.功能性消化不良FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸，嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。

2.胃癌临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡，癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合，故极易误诊为良性溃疡，两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查，一般而言，钡餐检查时，如发现龛影位于胃腔轮廓内，龛影周围黏膜强直，僵硬，向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点，胃镜下如溃疡直径大于2.5cm，形态不规则，底部附以污秽苔，周边呈围堤状，僵硬，触之易出血，以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点，结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。

3.胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，其特征是血清胃泌素异常增高，胃酸分泌增高，上消化道多发，难治性溃疡伴腹泻，与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性，位置不典型(如球后，空肠)，且难以治愈，并发症多见，胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别，B超，CT，MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。

4.钩虫病十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。

十二指肠溃疡西医治疗

无并发症的溃疡病应内科治疗，药物治疗的主要目的是解除症状和促进溃疡愈合，防止复发和并发症的出现。

一般处理：患者应禁烟酒和对胃肠有刺激性的食物及药物，如咖啡、类固醇激素、NSAIDs等。治疗期间应软食，少食多餐，生活有规律，并适当休息。

药物治疗

(1)H2受体拮抗剂：

是治疗溃疡病的主要药物，对DU治疗效果较好。可用甲氰咪胍(西咪替丁)、雷尼替丁、法莫替丁等药物治疗。西咪替丁常用用法为： 200mg，日服3次，400mg临睡前再服；4周愈合率为70%~80%，8周几乎为100%，给予800mg/d维持量，一年内复发率为44%，如溃疡愈合后不给维持量预防复发，则一年内复发率50%以上。雷尼替丁的常用方法为：150mg，日服2次，愈合后给予维持剂量150mg每晚临睡前再服；4周溃疡愈合率为50%~90%，8周为83%~93%，应用维持剂量者一年复发率为35%左右。法莫替丁的用法为20mg，日服2次或40mg每晚临睡前服；疗效与雷尼替丁相近。

(2)H+-K+ATP 酶

(质子泵)抑制剂：以奥美拉唑(洛赛克)为代表，是目前最新和抑酸作用最强的药物，并具有黏膜保护和抗幽门螺杆菌的作用。奥美拉唑在消化性溃疡的治疗中不仅能迅速缓解活动性溃疡的症状加速溃疡愈合，而且在长期治疗中有可靠的维持愈合的作用。每日应用20~60mg的奥美拉唑，大约有64%的患者在治疗2周后症状消失、溃疡愈合。与H2受体拮抗剂相比，奥美拉唑对缓解疼痛的效果出现得更快，溃疡愈合率更高。

(3)抗幽门螺杆菌(Hp)治疗：

对Hp有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等。杀灭Hp可提高疗效和防治复发。但目前尚无单一药物可有效根除Hp，二联用药也根除率不高，故目前主张三联用药。有关治疗方案很多，常用的方案有：① 奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg )+ 克拉霉素250mg~500mg + 甲硝唑400mg ，2/d，疗程7天；② 奥美拉唑20mg + 阿莫西林1g + 甲硝唑400mg ，2/d，疗程14天；③ 铋剂(如De-Nol)120 mg + 四环素250mg + 甲硝唑200mg，4/d，疗程14天。

(4)保护胃粘膜促进溃疡愈合的药物：

此类药物有硫糖铝和胶体铋，它们对胃酸无抑制和中和作用。其主要作用是能与溃疡创面的蛋白质结合形成一层保护膜，使免受胃酸-胃蛋白酶的侵袭。胶体铋(三钾二枸橼酸铋盐，De-Nol)对幽门螺杆菌有抑制作用，服药6周后，DU的愈合率达70%~90%，但停药后复发率高达80%。

(5)其他：

抗胆碱能药物能抑制乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用，减少胃酸分泌，但不如H2受体拮抗剂有效，目前已不是治疗溃疡病的首选药物，仅作为辅助治疗。吗丁啉可促进胃排空，利于溃疡的愈合。丙谷胺被认为能阻断胃泌素受体而减少胃酸分泌；前列腺素能抑制胃酸分泌并具有细胞保护作用，可增强黏膜的抵抗力。

手术治疗

为胃大部分切除术，也可采用迷走神经切除术，这两类治疗方法均可取得良好治疗效果。

外科治疗适应证

DU外科治疗的适应证主要有两类：第Ⅰ类：发生严重并发症的DU，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；第Ⅱ类：内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡。

1.急性穿孔

一般是指急性游离穿孔，出现下列情况须采取手术治疗：①饱食后穿孔；②腹腔渗液较多，就诊时间较晚，发生局限或弥漫性化脓性腹膜炎；③一般情况欠佳或有休克表现；④溃疡病史较长，有顽固性疼痛且发作频繁；⑤伴有幽门梗阻、出血等并发症；⑥保守治疗效果不佳。

2.大出血

若溃疡病并大出血已经确诊，一般先行内科治疗，出现下列情况应考虑外科手术治疗：①出血迅猛，情况危急，出血后不久即发生休克者；②6-8小时内输血600 ml -900ml，生命体征不见好转或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，又迅速恶化，或在24小时内需输血1000ml以上才能维持血压者；③内科治疗出血不止，或暂时止住出血，不久又复发者；④年龄大于60岁，血管硬化，估计难以止血者；⑤同时有溃疡穿孔或幽门梗阻者；⑥胃镜检查见活动性大出血，而内科治疗无效者。

3.幽门梗阻

一旦诊断为瘢痕性幽门梗阻，应在充分做好术前准备后进行手术治疗。

4. 内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡

内科治疗无效的DU，是指经过严格的药物治疗，溃疡症状持续不缓解或反复发作影响患者的日常生活和工作。从病理变化来看，大致相当于慢性穿透溃疡，或位于十二指肠球后的溃疡，或胃泌素瘤、多发内分泌腺瘤等引起的溃疡。从临床特点来看，溃疡疼痛的节律性消失，多变为持续性疼痛，进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长等。对于这种难治性溃疡，不能贸然诊断，急于手术治疗，但也不能无限制的继续药物治疗。虽然各医院掌握的标准并不尽相同，但选择手术治疗的具体临床标准大致是：①病史多年，发作频繁，病情越来越重，疼痛难忍，至少经一次严格的内科治疗，未能使症状减轻也不能制止复发，以致影响身体营养状态，不能正常生活和工作；②经X线钡餐检查或胃镜检查，证实溃疡较大，球部严重变形，有穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；③过去有过穿孔或反复大出血，而溃疡仍呈活动性；④胃泌素瘤患者。

十二指肠溃疡中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。