小儿原发型肺结核

小儿原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成。后者以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。

(一)发病原因

原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病，结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

(二)发病机制

1.传染途径

(1)呼吸道感染：又称飞沫感染，是最常见的一种传染途径，主要是以吸入结核杆菌的飞沫或浮游于空气中带有结核菌的尘埃进入肺内，产生肺部原发病灶。

(2)消化道感染：多因饮用未消毒的患结核病牛的牛奶或吃入被结核杆菌污染的食物或与结核病人共用食具等都可使结核杆菌进入消化道，引起咽部或肠道原发灶，目前我国的鲜牛奶均经消毒处理，因此牛型结核杆菌感染很少。

(3)经胎盘及皮肤黏膜感染：经胎盘传染可致宫内感染结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核，先天性肺结核虽已很罕见，但我们曾见到2例均在出生时发现血行播散性肺结核，1例其母亲在产前有空洞型肺结核，1例有粟粒型肺结核。

2.发病机制

结核杆菌通过呼吸道到达肺内，在毛细支气管和肺泡内生长，引起结核性细支气管炎，继而形成结节或结核性肺炎，原发灶可发生在肺的任何部位，但大多在肺的上叶或中部，下叶的上部，以右肺为多见，常靠近胸膜，在原发感染过程中结核菌经淋巴管到达局部淋巴结，引起气管旁或支气管旁淋巴炎，当气管旁或支气管旁淋巴结病变继续发展，甚至穿破气管支气管壁而形成气管内结核，侵蚀，压迫，若淋巴结干酪物质破入气管，可引起肺部播散性病变。

3.免疫机制与发病

小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，结核菌素试验阴性的小儿，初次与结核菌接触后，当结核菌侵入体内，激活了T淋巴细胞，使其大量增殖，2～10周后机体对结核菌及其代谢产物发生迟发型变态反应，此时作结核菌素试验，则可转为阳性，同时机体也产生了免疫力，体内T细胞被致敏后再遇相应抗原或与吞噬了结核菌的巨噬细胞接触后，则释出各种淋巴因子，例如巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞活化因子等可使巨噬细胞聚集在结核菌周围，巨噬细胞活化因子可增强其吞噬和杀灭结核菌的能力，淋巴毒素也可杀灭结核菌，并在其他免疫机制的参与下，使病灶局限，由此可见，在结核感染过程中，有细胞免疫参与，所以感染结核后，机体既产生了变态反应，同时也获得了一定的免疫力，部分儿童，特别是婴幼儿，由于免疫力较差，如多次接触大量毒力较强的结核菌后可直接发展为原发型肺结核，甚至粟粒型结核，大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病，但由于小儿对结核菌是普遍易感的，为提高机体对结核杆菌的特异性免疫力，较有效的措施是接种卡介苗。

4.小儿原发结核病的特点

(1)组织器官对结核杆菌高度的敏感性即全身各个组织器官对结核杆菌处于高度敏感状态，表现为：

①肺内病灶周围广泛炎症反应。

②皮肤及黏膜呈非特异性反应，如疱疹性眼结膜炎，小腿结节性红斑，瘰疬病容等。

③关节可呈一过性关节炎，又称结核性风湿热。

④浆膜渗出性病变，表现为多发性浆膜炎。

⑤结核菌素试验呈强阳性反应，以上表现往往先于肺结核病变的出现，应及时加以鉴别。

(2)淋巴系统广泛被波及全身淋巴结可肿大，日久可形成粘连，质变硬或干酪坏死倾向，成为慢性结核中毒症及播散的原因之一，淋巴结穿刺或活检可发现结核病变及结核菌，胸腔淋巴结可肿大，X线检查时可发现气管旁及支气管旁淋巴结肿大，为小儿常见原发型肺结核的病型，肠系膜淋巴结也可波及发生病变。

(3)有全身播散倾向：易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病，结核性脑膜炎等在年幼儿中多见，早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。

(4)愈合方式：以钙化而告终。

1.症状

起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现，或有轻度的结核中毒症状，如低热，轻咳，纳差，消瘦，盗汗，疲乏等，也有呈急性发病，有高热，咳嗽，酷似流感，肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现，在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑。压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽。若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张。压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张。当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。

2.体格检查

淋巴结肿大不明显时可无特殊体征，然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现;若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音。

诊断

1.有结核病接触史：有密切的结核病接触史。

2.X线表现特别是当肺部大片病变而体征不明显，也就是体征与X线表现不一，此是本病的特点。

3.结核菌素试验或PPD试验呈较强阳性。

4.找到病原菌：痰或胃液找到或培养出结核菌，有助诊断。

5.纤维气管镜检查：纤维气管镜检查或淋巴结活检有助确诊。

鉴别诊断

在做X线检查前应与上呼吸道感染，流行性感冒，气管炎，伤寒，风湿热等鉴别，在做X线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别，肿瘤型气管淋巴结结核应与肺，气管，支气管肿瘤和支气管囊肿，肠原性囊肿，畸胎瘤，肺错构瘤，霍奇金病，淋巴肉瘤等相鉴别，除既往病史，目前临床表现，结核菌素试验检查外，正，侧位X线片及纵隔断层检查有助鉴别;肿块阴影位于前，后纵隔时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔;中纵隔常见肿瘤为霍奇金病，淋巴肉瘤或淋巴细胞性白血病，然而它们均各有其特殊临床表现，此外支气管镜检查及胸部的CT，检查也很有帮助，有报道原发性结核淋巴结炎，CT检查诊断正确率为90%。

小儿原发型肺结核西医治疗

(一)治疗　　

主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。　　

1.化学治疗　　

(1)轻症单用异烟肼(INH)，剂量为10～15mg/(kg?d)，疗程12个月。　　

(2) 异烟肼(INH)+Sm联用，Sm20～30mg/(kg?d)，1～3个月，异烟肼(INH)持续1～1.5年。　　

(3)病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg?d)，9个月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg?d)，6～9个月。　　

若对利福平(RFP)有胃肠反应，可用吡嗪酰胺(PZA) 9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg?d)，6个月。　　

2.合并气管结核

在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。　　

3.气管镜检查治疗

若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg?d)，2～3周后逐渐减量而停，并考虑作气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可作为应急抢救措施之一。　　

4.外科手术　

单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科作淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。　　

5.化疗方案　　

(1)标准疗法　　

(2)两阶段疗法　　

(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ/4HR;②2SHRZ/4HR;③2EHRZ/4HR;④2HRZ/4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。　

(二)预后　　

1.原发型肺结核预后大多良好，若免疫力强，治疗合理、及时，病灶可在3～6个月后开始吸收。　　

治疗持续1年或1年以上者，大多于2年内可完全吸收愈合。　　

原发病灶的愈合主要为钙化，出现钙化表示病变至少已有6～12个月，钙化是小儿结核病的特点之一。　　

2.年龄幼小、反复感染、有大量细菌侵入或免疫力低下时，病变可进展、恶化，引起一系列后果：　　

①结核性胸膜炎。 　

②原发病灶扩大，产生空洞及干酪性肺炎。　　

③支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、肺段性病变或干酪性肺炎。　　

④支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺不张或肺气肿。　　

3.恶化：细菌由血行播散，导致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他脏器粟粒性结核。　　

4.静止：病变尚未完全吸收或硬结，但无活动性症状。

小儿原发型肺结核中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。