原发性婴幼儿型青光眼

原发性婴幼儿型青光眼(primary infantile glaucoma)是一种先天遗传性小梁网或前房角发育不良，阻碍了房水排出而形成新生儿、婴幼儿青光眼。本病属遗传性疾病。男性多于女性。多为双眼发病，单眼发病者约为25%～30%。约80%在1岁以内出现症状和体征，其余在1～6岁显示出来。其主要表现有畏光、流泪、眼睑痉挛，角膜变大、水肿、混浊、后弹力层破裂、眼压升高等。本病对药物治疗不敏感，以手术治疗为主。如能早期诊断，早期手术治疗，约有80%的患者眼压可以控制。

虽然目前普遍认为原发性婴幼儿型青光眼眼压升高的机制是由于先天性因素导致前房角发育异常，从而导致房水外流受阻，但迄今为止，关于前房角分裂发育、分化异常、小梁发育异常以及如何产生此种异常等病理和发病机制的精确过程，仍未完全明了，还存在许多有争论的问题。事实上，前房角的形成，房角网状组织的分化和Schlemm管的出现，经历了十分复杂的生物发育过程，其中任何一个环节出了问题都可能发生房水外流不畅。

发病机制：关于原发性先天性青光眼发病机制的有关理论，虽然目前人们已经普遍接受前房角发育异常导致房水外流受阻导致原发性先天性青光眼眼压升高这种观点，但是由于对正常房角发育，分化，分裂，变化的精确过程还没有完全弄清楚，因此长期以来对确切的发病机制尚存在着各种不同的理论，较有代表性的理论归纳起来有以下几种。

(1)Barkan膜理论：Barkan于1955年首先提出原发性先天性青光眼的发生是由于胚胎在发育的过程中中胚层的细胞重吸收不完全，残留一层无渗透性的薄膜覆盖在房角的表面，阻碍了房水的外流，导致眼压升高，随后有人用扫描电镜观察也发现小梁网有一层连续的内皮层，正常的情况下胎儿在发育的最后几周形成孔穴状空腔，而原发性先天性青光眼则残留而成为无渗透性膜，因此他们支持Barkan膜的存在是导致原发性先天性青光眼发病的原因这一理论，房角切开治疗先天性青光眼这种手术方式就是根据这种理论而设计。

目前对Barkan膜这种理论也有不同的看法，因为它不能完全解释所有的现象，有的检查未发现该膜的存在，另外，部分原发性先天性青光眼对房角切开的疗效差，因此Barkan膜理论可能不是原发性先天性青光眼发病的唯一机制。

(2)前房角的中胚层萎缩不完全：Mann认为原发性先天性青光眼是因为前房角的中胚层萎缩不完全导致异常组织残留，阻碍房水的外流从而引起眼压升高。

(3)前房角的中胚层分裂不完全：Allen、Burian、Braley等人指出前房角的中胚层分裂不完全造成了房角的先天缺损。

(4)前房角的小梁组织细胞重排失败：Smalser和Ozanics对原发性先天性青光眼发病机制的解释是，胚胎早期前房角细胞在重新排列的过程中，中胚层错误地进入正常的小梁网，从而影响了房水的流出，随后光镜和电镜的检查发现原发性先天性青光眼葡萄膜小梁的结构发生改变且部分婴幼儿和青年性青光眼患者Schlemm管的内皮细胞下有较厚的一层不定型物质，这些现象也支持这一观点。

(5)神经嵴细胞发育受阻：Johnston的研究表明，角膜间质层、内皮层、虹膜、睫状体、巩膜、小梁网和葡萄膜内层都来源于神经嵴细胞，一旦起源于神经嵴细胞的前房角发育受阻，其结构就发生异常改变。

(6)综合理论：由于上述任何单一种理论都不能完满的解释原发性先天性青光眼的发病机制，于是目前有人提出一种综合的理论：原发性先天性青光眼的发生是由于起源于神经嵴细胞的前房角发育受阻，通过一种或多种的机制导致房水外流受阻塞;睫状体和虹膜的高位附止到达小梁网上，造成对小梁网网孔的压缩;另外小梁网的不同平面发育异常，如Schlemm管的异常也可能是其中的原因。

总之，到目前为止关于原发性先天性青光眼的发病机制仍存在不同的观点，其确切的原因将有待于进一步的深入研究。

1.畏光、流泪、眼睑痉挛 是本病3大特征性症状。新生儿或婴幼儿出现这些症状时，应做进一步检查。

2.角膜增大，前房加深，角膜横径超过12mm(正常婴儿角膜横径一般不超过10.5mm)。因眼压升高，角膜上皮常有水肿，外观呈毛玻璃样混浊或无光泽。有时可见到后弹力层破裂，典型表现为角膜深层水平或同心圆分布的条纹状混浊。迁延损害可形成不同程度的角膜混浊。

3.眼压升高、房角异常、青光眼性视盘凹陷及眼轴长度增加，这些体征对确诊先天性青光眼十分重要，但常需要在全身麻醉下进行检查，才能充分确认。除氯胺酮外，大多数全身麻醉剂和镇静剂均有降低眼压作用，因此在评估婴幼儿眼压测量值时，应考虑麻醉剂和镇静剂因素，对一些6个月以下的婴幼儿，在哺乳或哺乳后熟睡期间，也可在表麻下进行眼压测量。

4.特征性深前房：本病常常具有，房角检查可能发现虹膜前位插入，房角隐窝缺失，周边虹膜色素上皮掩蔽房角，或增厚的葡萄膜小梁网。

5.视盘：正常婴幼儿视盘为粉红色，生理杯小而双眼对称。儿童期青光眼杯呈进行性、垂直性或同心圆性扩大，眼压控制后，部分大杯可能逆转。

6.超声波测量和随访眼轴长度变化 有助于判断婴幼儿青光眼有无进展。

1.诊断：原发性婴幼儿型青光眼呈现典型表现，如角膜增大、混浊、Haab纹，眼压升高，视盘的杯凹扩大等，易于做出诊断，但这些病例或多或少已经发生了视功能的直接损害，并且还会因眼球解剖结构的改变影响视功能的健康发育而间接地造成进一步的损害。因此，早期诊断非常必要。应根据家长亲属的观察，患儿的临床表现特征及细致的眼科检查做出综合判断。临床上有不少原发性婴幼儿型青光眼的患儿因畏光、流泪、角膜水肿混浊就诊而误为角膜炎症的。在婴幼儿出现畏光、流泪、眼睑痉挛、眼球和角膜扩大等其中的任一表现，就应警惕青光眼的可能，并做如下的检查：大多数病例在全身麻醉下进行全面检查后依据上述的表现特征不难做出正确的诊断，如所测眼压正常，但其他婴幼儿型青光眼的临床体征存在，亦可诊断为原发性婴幼儿型青光眼，眼压在正常范围可能受前述的多因素影响而使测得眼压偏低。Hoskins等对1组正常婴幼儿(74只眼)和原发性婴幼儿型青光眼(159只眼)在全身麻醉下测量眼压结果是：正常婴幼儿有12%≤21mmHg，而原发性婴幼儿型青光眼≤21mmHg的占91%，如果缺乏角膜扩大和视盘杯凹不明显，即使眼压有所偏高，也暂不下诊断，在上述检查不能明确时，应告诉家长密切观察患儿的症状表现，定期随访，可以经过4～6周后再复查，观察角膜，眼压和眼底的变化以获取更多的诊断支持证据。

2.鉴别诊断：有几种需与原发性婴幼儿型青光眼鉴别的常见眼病，主要是因为这些疾病的某些症状或表现与原发性婴幼儿型青光眼相似，但不会同时出现畏光，流泪，眼睑痉挛，角膜扩大和Haab纹，视盘杯凹扩大等全部特征，其他重要的病史包括家族史(特别是同胞)，妊娠期间母亲感染(风疹)史及出生史(是否产钳助产)，对怀疑青光眼和其他疾病相鉴别非常有用。

(1)大角膜(magalocornea)：是一种少见的先天异常，双眼发病，90%见于男性，属性连锁隐性遗传，角膜透明，直径常为14～16mm，大角膜可伴深前房、虹膜震颤以及屈光度异常，房角正常或小梁色素较多，也可有明显的虹膜突，但大角膜无后弹力层破裂，眼压增高及视盘杯凹扩大等原发性婴幼儿型青光眼征象，视功能无损害。有报道某些家系中有一部分患者为大角膜而另一些则是发生了青光眼，因此有人认为它是与原发性婴幼儿型青光眼具有相关基因疾病的一种不同表现型，临床上，对任何大角膜病例均应加强随访，特别注意有无眼压和视盘变化，大角膜也可因眼前段增大，晶状体悬韧带脆弱断裂，发生半脱位，以致引起继发性青光眼，可根据大角膜本身的特点及其相应表现不难与原发性婴幼儿型青光眼区分。

(2)角膜产钳伤：分娩难产时用产钳助产不当可损伤新生儿的眼球，造成角膜后弹力层破裂而致角膜水肿，这种后弹力层破裂常为多发性，呈垂直或斜行条纹。与原发性婴幼儿型青光眼所致的水平性或与角膜缘同心的后弹力层破裂不同，角膜产钳损伤常为单眼，左眼多于右眼，因为出生时的胎儿多为左枕前位，相应眼睑皮肤及眼眶周围组织常同时有外伤征象，角膜后弹力层破裂纹可终身存在，角膜水肿可持续1个月或以上，但角膜不扩大，眼压正常或偏低，视盘正常，根据其特征性表现和产钳助产史，易于与青光眼鉴别。

(3)先天性遗传性角膜内皮营养不良：为出生时的一种常染色体隐性遗传性疾病，临床表现畏光、流泪及视力下降，其特点是双眼角膜水肿混浊，但角膜大小正常，无眼压升高，初起时角膜雾样水肿，实质层呈毛玻璃样混浊，角膜中央较重，逐渐向周边扩展，最后全角膜弥漫性极度增厚，后期角膜可有带状变性，瘢痕及新生血管，系角膜内皮细胞明显减少或缺乏所致。

(4)泪道阻塞：可有溢泪，但无畏光，通常见于新生儿泪道发育不全，在正常发育眼，鼻泪管下端的开口处有一半月形瓣膜称Hasner瓣，有阀门作用。溢泪的新生儿常因鼻泪管下端残膜而致阻塞，检查见眼球正常，如果发生新生儿泪囊炎，常常伴有黏脓性分泌物，累及角膜时可有畏光和眼睑痉挛，但角膜无扩大，压迫泪囊常有较多脓性分泌物，必要时可在全身麻醉下检查并做泪道冲洗，甚至探通以证实有无泪道阻塞存在。

(5)高度近视：与原发性婴幼儿型青光眼易混淆的是其大眼球表现，尤其是单眼患者，缺乏畏光、流泪、眼睑痉挛、角膜扩大和Haab纹等表现，眼底视盘入口倾斜，周围的有巩膜环(近视弧)以及脉络膜萎缩斑等病理性近视眼的特征，眼轴明显增长。随着年龄增大，近视度数和眼轴可逐步增加，但眼压正常。

(6)视盘先天性小凹(Optic pits)：是视盘上的一种发育异常，表现为视盘上边界清晰的圆形或椭圆形凹陷，多位于颞侧(约3/4)，中央视盘上，常常是眼底检查时偶尔发现，先天性小凹多为单眼，大小为1/6～ 1/3的视盘直径，深度为2～7D不等，多数为1个，先天性小凹的壁陡峭，色灰白或黄白，边缘有神经纤维，血管及胶质组织，患者无自觉症状，但视野检查可表现为各种不同形态的视野缺损，与原发性婴幼儿型青光眼的区别在于视盘先天性小凹是静止的，且没有角膜扩大，水肿混浊及眼压升高等表现。

(7)视盘生理性大视杯：也是一种视盘的发育异常，有认为是胚胎发育过程中原始上皮乳头(Bergmeister papilla)过度萎缩所致。除了视杯凹陷大以外，不伴有其他的与青光眼相关的临床表现。生理性大视杯在人群中有报道C/D≤0.5占6%，可有家族倾向性，在同一家系中，可有几个或几代成员具有形态相似的视盘大视杯，国内通过生理性大视杯家系调查发现，生理性大视杯的发生与遗传有关，可能为常染色体显性遗传，这种生理性大视杯的盘沿正常，杯凹均匀，没有视网膜视神经的任何损害，视功能正常，更没有原发性婴幼儿型青光眼的特征性临床表现。

原发性婴幼儿型青光眼西医治疗

【治疗】

由于药物的毒副作用，长期药物治疗的价值有限，手术是治疗婴幼儿性青光眼的主要措施。约80%的病例，可望通过房角切开术或小梁切开术控制眼压，术后眼压仍控制不理想的病例，可选用滤过性手术。由于儿童具有活跃的创伤愈合反应，滤过性手术术后防止滤过道瘢痕化仍是一个有待解决的问题。因为角膜混浊本身可导致弱视，眼球扩大可引起轴性近视，而后弹力层破裂可产生明显散光，眼压控制后还应尽早采取适当的措施防止弱视。

1.药物治疗：由于儿童身体状况及婴幼儿青光眼的特殊性，其药物治疗不仅要考虑降眼压的效果，而且要根据儿童的生理特点以及各种青光眼药物的特性来选择。此外，还要将婴幼儿青光眼的表现及药物治疗的要求、注意事项告诉患儿家长，并取得其配合。药物治疗的原则是选择低浓度和全身影响小的制剂，如0.25%噻吗洛尔，0.25%的倍他洛尔，1%毛果芸香碱，1%布林佐胺等滴眼液，口服乙酰唑胺为5～10mg/kg体重，3～4次/d。滴药时要避免患儿哭闹，将药液挤出眼外，影响疗效;同时要压迫泪囊区，防止药液经鼻泪道和鼻腔的黏膜吸收而产生全身的不良反应。对于手术未能完全控制眼压者，或有其他病残，预期寿命短或全身麻醉有危险而不适于手术的患儿，需要较长期药物治疗，尤其要注意全身的药物不良反应，必要时应与儿科医生共同处理。

2.手术治疗：原发性婴幼儿型青光眼的早期诊断及早期手术治疗是争取较好预后的关键。对3岁以下患儿可选用外路小梁切开术(trabeculotomy ab externo)或房角切开术，3岁以上及所有伴角膜混浊影响房角检查的病例均适于外路小梁切开术。特点是术后不需滤过泡引流，其房水循环仍为生理性的外流途径。从手术效果来看，首次手术成功率高，患儿在1～24个月龄，尤其1～12个月龄时手术成功率高，术后畏光、流泪、睑痉挛症状多数很快解除。外路小梁切开术和房角切开术可多次施行，如失败则选择小梁切除术等其他滤过性手术。

(1)外路小梁切开术：此手术是经巩膜切口，暴露Schlemm管，从管内钝性切开Schlemm管内壁及小梁网，使房水进入Schlemm管而重新建立有效的房水外流途径从而治疗青光眼的一种显微手术。该手术是公认的治疗原发性婴幼儿型青光眼的理想手术，并发症少，其疗效与房角切开术相同，不需要特制的房角镜和训练有素的助手，对手术器械和操作技术的要求也不如房角切开术高。对因角膜混浊而无法施行房角切开术的婴幼儿型青光眼，外路小梁切开术更是首选的手术方式。万一在手术中找不到Schlemm管不能完成小梁切开时，可以临时改做小梁切除术。找到Schlemm管并准确切开小梁是该手术成功的关键。由于婴幼儿型青光眼的眼球扩大，使得病理状况下的角膜缘解剖标志发生改变，可以变得模糊不清，甚至完全消失，Schlemm管难以确认。另外，Schlemm管发育不全或内壁存在隔膜，以及晚期病例的长时间眼压升高挤压Schlemm管可使其成为一潜在的腔隙等等，均是术中寻找Schlemm管困难的主要原因。因此，根据患眼病理变异重新定位角膜缘解剖标志很重要。这些眼球扩大的患眼，其Schlemm管会随着角膜缘的扩大而相应地后退。在手术显微镜下用Goldmann房角镜做房角结构的观察和房角顶点的定位，对术中准确寻找和正确切开Schlemm管非常有用，可以大大提高小梁切开术的手术成功率。该手术术后处理有一特殊之处，即于手术结束时就给以1%毛果芸香碱滴眼，术后3次/d，通常用药持续3个月。目的是通过收缩瞳孔将虹膜根部拉离小梁切开处，以保持小梁切开间隙与Schlemm管腔之间的畅通。与其他抗青光眼手术相比，外路小梁切开术的并发症少且多不严重。手术中前房积血最多见，达到81%，但严重出血仅3.6%，绝大部分(85.5%)于手术后3天内完全吸收。有观点认为轻度前房积血是准确切开Schlemm管的特征，上巩膜静脉内的血液能通过小梁切开处返流到前房。报道的其他并发症还有：睫状体或脉络膜脱离，虹膜脱出，虹膜根部断离，晶状体脱位、混浊，角膜血染，虹膜周边前粘连等，这些并发症大多系手术操作不当，误伤周围组织所致。

(2)房角切开术：是治疗原发性婴幼儿型青光眼的经典手术，根据Barkan膜理论设计，从房角切开覆盖于小梁网上的Barkan膜，即打开一通道使房水流向Schlemm管。一旦靠近Schwable线处角巩膜小梁前面的残存中胚叶组织膜被切开，虹膜附着后退，睫状肌对小梁纤维牵拉被中断，即可减少小梁压力，增加房水排出而降低眼压。手术在Barkan前房角镜及手术显微镜下进行，助手用齿镊固定上下直肌以便转动眼球，术者用Barkan房角切开刀从周边角膜入眼，穿过前房到对侧房角，切开紧靠Schwable线下方的角巩膜小梁网。房角切开时，即见虹膜后退，房角隐窝加宽。手术成功的关键在于角膜清晰，可清楚分辨房角的详细结构，如角膜水肿混浊则难以施行。国内了报道14例19只眼做了直视下房角切开术，有2只眼做了二次手术，其余均为一次手术成功。术后随访8个月以上(其中平均随访27个月以上者11例16只眼)，3～8个月的婴儿眼压控制率为90%，2～9岁者则为33.3%。

(3)滤过性手术：目前多数医生对原发性婴幼儿型青光眼早期患儿都主张采用外路小梁切开术或房角切开术。手术失败者，甚至首次滤过性手术失败者，也可重复施行上述手术。在无条件或无法施行上述手术术式时，才选用小梁切除术治疗原发性婴幼儿型青光眼，方法与成年人相同。但要注意婴幼儿型青光眼扩大的眼球这一特殊病理状况，剥离巩膜瓣时防止切穿眼球壁，切除小梁和周边虹膜时谨防玻璃体脱出。有报道原发性婴幼儿型青光眼施行滤过性手术并发症最多见的是玻璃体脱出。此外，该手术是一结膜下的滤过性手术，在生长发育非常旺盛的婴幼儿常常难以建立持久的房水外滤过通道。

文献报道外路小梁切开术的疗效为71%～100%，一次手术成功率为80%～84%;房角切开术的疗效为63%～92%，一次手术成功率为33%～75%。为最终控制眼压，外路小梁切开术所施行手术次数较房角切开术的要少。二者比较，认为外路小梁切开术和房角切开术的疗效相当，但前者的手术适应证更为广泛，即使角膜混浊也适用。也有人认为外路小梁切开术优于房角切开术，尤其是一次手术成功率。

(二)预后 　　

手术效果的最初体现是患儿畏光、流泪和眼睑痉挛的缓解。对青光眼控制的评价除症状外，还有体征。角膜直径和视盘C/D的变化是判断原发性婴幼儿型青光眼病情是否控制或进展的两项重要指标。眼压是一重要因素，但有时干扰因素较多，对比手术前后眼底C/D比值的变化更有意义，C/D比值不变或减小说明控制良好，如C/D比值增大则说明病情仍在进展。婴儿角膜直径的继续增大与成人青光眼的视野进行性缩小一样，都是眼压未控制的明显表现。手术后4周应在全身麻醉下再作患眼的全面检查，除测量眼压外，还要观察角膜大小、混浊、水肿以及眼底视盘凹陷等状况。1岁以内的早期患儿当眼压控制后，视盘杯盘比可以在数天或数周内很快减小。因此，视盘改变为诊断和随访原发性婴幼儿型青光眼提供了最可靠的参数。手术后眼压的控制与角膜横径的大小、术前眼压升高的程度密切相关，角膜横径较小的患眼术后眼压控制较好，而术前眼压较高的患眼术后眼压控制欠佳。患眼眼压升高、角膜扩大反映了患者病程较长，病变较重。大多数患儿手术后眼压很快得到控制，但也有部分患眼术后短期内眼压偏高，可能与炎症反应、手术创伤有关，随着时间的推移眼压自行降至正常范围。如果术后眼压在30mmHg以下，不应立即判断为手术失败，更不需要急于再次手术，应有3个月以上的继续随访观察。 　　

对儿童青光眼的处理，还应注意到视功能的恢复治疗。手术后眼压控制的患眼，其视功能状况不一定理想。除了直接的青光眼性视神经损害外，还有高眼压造成患眼解剖结构改变的多因素影响。常见的有角膜损害(Haab纹、瘢翳)，屈光不正(包括近视、散光及屈光参差)，斜视弱视等。手术后随访中屈光不正的检查须更为细致，视功能状况影响患者视力的主要因素是屈光不正性弱视，远视和高度散光对视力的影响也较大，屈光参差中近视度数较深者视力较差。由于屈光参差所致的或斜视所致的弱视可先行屈光矫正及试行弱视治疗，最简单的方法是遮盖患眼的方法。用屈光矫正及遮盖法治疗弱视，可获良好的视力。因此，对于手术后眼压控制的原发性婴幼儿型青光眼，应注意其视功能的改善，才是完整的治疗。

原发性婴幼儿型青光眼中医治疗

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