假性动脉瘤

假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)是指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致可发生于各个年龄阶段，以20～63岁为多见，男女无明显的差异。由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，假性动脉瘤一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及生命。假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。

动脉壁有三层组织，动脉的支撑力量是由中间肌肉层所提供的，而这层组织可能有先天性的缺陷。受影响的动脉中的正常血压会造成一种气球似的肿大，这种肿大叫做囊形动脉瘤。由于先天性缺陷所造成的动脉瘤几乎总是发生在脑基部的动脉中，由于其形状以及由于几个动脉瘤常会聚生在一起，所以它们又被称之为“浆果”动脉瘤。

不管是什么原因造成的发炎，都会使动脉壁变得薄弱。大多数的动脉发炎是由诸如结节性多动脉炎，或细菌性心内膜炎(见感染性心内膜炎)等疾病所造成。

部分动脉壁肌肉中层由于动脉粥样硬化或高血压等慢性疾病而缓慢恶化。由动脉粥样硬化所造成的动脉瘤很可能是一种香肠形的肿大，这种动脉瘤叫做梭形动脉瘤，它会沿着动脉的一小段发展出来。

发病机制与病理

假性动脉瘤从发现至今已有200多年历史，但对其形成机制和破裂出血的成因尚未能完全阐明。目前认为，其发病机制是动脉因某种因素的作用(如创伤、感染等)发生破裂出血而形成局部血肿，继而被周围的软组织包绕，逐步形成的含血囊腔，腔内为凝血块、血栓及血液。囊壁无正常动脉壁的内膜、中层及外膜三层结构，而完全由纤维结缔组织构成，其囊壁的这一特征是与真性动脉瘤(aneurysm)的根本区别所在。

国内郑玉明等用兔股动脉成功复制股动脉假性动脉瘤活体动物实验模型，提出了创伤性假性动脉瘤成因的基础理论，并将早期创伤性动脉瘤的形成分为4期，①动脉损伤血肿形成期(约3d)：动脉”开口型”损伤或动脉壁损伤并继发破裂出血，形成局限性血肿。②形成前期(4-10d)：动脉破口与局限性血肿均被血凝块及血栓栓塞，动脉血流不能进入局限性血肿内。③形成期(5～1ld)：血凝块及血栓溶解，动脉破口与局限血肿相通，动脉血流冲人局限性血肿腔内，搏动性包块出现，即创伤性假性动脉瘤形成。④瘤体增大期(30d内)：搏动性包块随动脉血流冲击，日渐增大，并对周围器官和组织造成压迫，引起临床不同的症状和体征，或由于瘤壁薄弱，突发破裂出血，造成急性动脉大出血危象。国内陈庄洪等”在动物模型的基础上，对假性动脉瘤的血流动力学进行了研究，确定了诱发其破裂的原因，认为血流　动力学的改变是假性动脉瘤瘤体增大、破裂的重要因素，即瘤腔内血流呈涡流，瘤颈部底边的血流速度明显高于载瘤动脉内的血流速度，对瘤壁产生切向应力，力口之瘤壁缺乏弹力纤维，对切向应力的耐受力差，在高速血流作用下，逐渐增大，当超过瘤壁耐受力时，将致其破裂;同时，瘤内阻力指数高于载瘤动脉，瘤壁顺应性低，血流阻力大，这种顺应性与张力负相关及动脉壁与瘤壁顺应性的不匹配，亦是致瘤体破裂的原因。而假性动脉瘤部位的感染，瘤腔内形成血栓脱落栓塞远端动脉，在病变周围施行的手术操作伤及瘤壁，动脉造影中采用高压注射器推药等”均是导致瘤体破裂的重要原因。

大多数假性动脉瘤有进行性疼痛，并有扩张性及搏动性肿块，在肿块部位可闻及收缩期吹风样血管杂音，当合并动静脉瘘时，为持续性隆隆样杂音，压迫和阻断近段血流时杂音减弱或立即消失。根据假性动脉瘤发生的部位不同，又有其特殊的临床表现：位于股深动脉的假性动脉瘤，可有大腿上段明显肿胀及搏动性疼痛;腹主动脉瘤破裂所致的后腹膜假性动脉瘤，主要表现为突发性腰背部疼痛;位于颅内或腕部的假性动脉瘤，由于受到空间的限制使周围压迫症状更为突出，表现为局灶症状和定位体征;椎动脉起始部的假性动脉瘤可由于其压迫周围组织引起吞咽困难、气管移位、喘鸣等。

另外，胸主动脉破人食管，腹主动脉破人肠管引起相应症状亦有报道。感染性假性动脉瘤通常还伴有全身、局部的炎症反应，包括：发热、乏力及红、肿、热、压痛，肿块的搏动可能因周围软组织肿胀而不易扪及。

根据体检时发现搏动性包块伴震颤、闻及血管杂音，彩超、动脉造影及CT、MRI特征性改变，假性动脉瘤诊断一般不困难。创伤性假性动脉瘤一般都有明确的外伤史。本病可在外伤后很长一段时间，甚至数年出现，凡在原受伤部位出现的包块应首先考虑本病。感染性假性动脉瘤由于炎性肿胀掩盖了搏动性肿块的征象，有可能误诊为软组织水肿。因此辅助检查更为重要。假性动脉瘤破裂出血的发生率及病死率极高，所以，临床上须早期发现，及时治疗。对于有以下情况者更须警惕：

1、合并感染，瘤壁炎性水肿。

2、载瘤动脉远端栓塞，瘤腔内压力增高。

3、瘤体突然承受过大压力(如体检、B超、造影检查)。

国内有研究提出假性动脉瘤趋于破裂出血的早期诊断指标：

1、以伤后1个月多见，病变部位疼痛加重，局部与全身温度增高。

2、搏动性包块短时间内明显增大，张力增高，包块周围软组织红肿，伤口感染加重，分泌物增多，或有血性液体渗出。

3、搏动性包块增大的同时，出现邻近神经性损伤症状。④肢体远端动脉搏动较前减弱，皮温较对侧降低。

鉴别诊断

与真性动脉瘤、夹层动脉瘤相鉴别。

假性动脉瘤西医治疗

创伤性假性动脉瘤的治疗近年来主张手术和介入治疗相结合，并根据瘤所在位置的不同而采取不同的治疗方案。

1、若损伤动脉为非主干动脉，可采用结扎或动脉栓塞法。

2、若可修补者无论位于主干或非主干动脉，宁可行修补术。

3、若损伤动脉为主干动脉又无法修补者，则需切除动脉瘤后进行端端吻合和血管重建。端端吻合仅适用于瘤体较小，切除后无张力的情况，对裂口处血管壁炎症明显，组织脆弱，或缺损范围>2cm者，应考虑血管移植。大隐静脉具有取材方便，无异物反应，通畅率高的特点，但应注意移植时将血管倒置，人造血管适合口径较大的血管，中等口径的血管如股动脉、桡动脉等容易形成栓塞。国内杨德华等“’根据DSA造影和手术中所见，将创伤性假性动脉瘤分为I、Ⅱ、11I(11I　a、11Ib、11I　c)、Ⅳ型，认为根据分型不同采用不同的手术方式，治疗效果良好。经导管动脉栓塞、超声引导下瘤腔内凝血酶粉注射、动脉内覆膜支架术是近年发展起来的介入新疗法，因其微创且疗效肯定，已部分取代了传统的外科手术。对于假性动脉瘤的介入栓塞，在适应证的选择则应慎之又慎。术前应仔细复习彩超等检查情况，包括假瘤供血动脉的情况，如直径、流速、侧支循环，假瘤的开口、大小等。位于动脉主干分支上的如股深动脉，桡动脉等侧支循环丰富的动脉行介入栓塞是可行的。

动脉主干如股动脉、肱动脉等的假性动脉瘤不宜单纯栓塞，可选择适当的带膜血管内支架置入，一方面可使动脉主干血流畅通，另一方面封闭瘤体的开口，利于假瘤内血栓形成最终闭塞和吸收。假性动脉瘤破裂出血后。施行动脉造影，有助于明确诊断并制订手术方案。对于动脉，可在造影的同时行血管内栓塞术，对于肘膝以远的部位，可用止血带止血，对于邻近躯干部位可用球囊导管暂时阻断动脉腔内血流，再酌情行瘤体切除和(或)血管重建。感染性假性动脉瘤的处理更为棘手，不仅要处理局部病灶，更重要的是控制感染和治疗原发病。由于感染性假性动脉瘤和原发病灶可互为感染源，感染可以反复发作。复发、再燃机会很大，所以，如何控制感染、治疗原发病和处理假性动脉瘤成为一大难题。

假性动脉瘤中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。