胆道结石

胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。一般与胆道感染(尤其是寄生虫的感染)有关。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成。临床多见于中年女性，主要表现有发生于右上腹的胆绞痛，是由于胆石在服道内的移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛。胆绞痛往往有一定的诱因如饱餐后或腹部受到震动。单孔腹腔镜胆囊切除是胆道结石治疗方法中很常见的一种。囊切除的病人现在首选腹腔镜胆囊切除术。

病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成。根据胆道结石成分的不同亦可分为胆固醇结石，多为单发圆形且较大，表面光滑可呈颗粒状，剖面呈放射状，可透X线。胆色素结石多为多发，小而无一定的形态。如果为混合性结石，其中心多为胆固醇(寄生虫的残体或虫卵亦可构成核心)，形成同心分层状，可单发或多发，大的结石多数位于胆囊内，位于胆管内结石多数较小且会产生梗阻导致胆管扩张甚或感染。胆囊结石往往合并胆囊炎。

临床多见于中年女性，主要表现有发生于右上腹的胆绞痛，是由于胆石在服道内的移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛。胆绞痛往往有一定的诱因如饱餐后或腹部受到震动。胆绞痛一般在中上腹或右上腹呈持续性逐渐加重的疼痛，常放射至右肩胛处或肩部，时合并有呕吐。胆绞痛可以呈间歇发作。如果胆石嵌顿在胆囊管则会导致胆囊的膨胀，如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，则会引致梗阻性黄疸。肝内胆管结石临床症状较轻，以反复腹痛，发冷发热为主，偶有黄疸出现。

胆结石的诊断

胆总管结石：多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。多数患者过去曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。

原发性胆总管结石：为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。

继发性胆总管结石：是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。

肝内胆管结石：单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似。

肝外胆管结石：可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。 大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。

胆结石的鉴别诊断

(1)肝脏疾病：如病毒性肝炎、肝硬变等。

(2)胃肠道疾病：如胃肠道功能紊乱、消化性溃疡、位置高的阑尾炎及右侧结肠疾病等。

(3)胆道疾病：如胆道功能失调、胆囊肿瘤、胆囊息肉样病变及胆道寄生虫等。

(4)其他：如右侧肾盂肾炎，带状疱疹及神经根炎等。

阴性结石需与胆道肿瘤如胆管癌鉴别。

胆道结石西医治疗

单孔腹腔镜胆囊切除是胆道结石治疗方法中很常见的一种。囊切除的病人现在首选腹腔镜胆囊切除术。患有胆囊息肉、慢性胆囊炎伴胆囊结石和胆囊良性肿瘤的病人比较适合，但是胆囊充满结石、萎缩性胆囊炎以及胆囊结构不清周围粘连严重的病人不合适单孔腹腔镜手术，甚至有些病人需要传统开腹手术。目前在手术开始时会先以腹腔镜经脐孔入内探查，凡是胆囊解剖较为清晰、无明显粘连的患者才这样做，这样既保证手术安全又提高手术成功率。

胆道结石治疗选择经脐单孔腹腔镜手术的最大优点首先是体表无明显手术疤痕，具有令人满意的美容效果，这点尤为广大女性患者所青睐;其次可以减轻术后疼痛，缩短康复时间和住院天数。部分胆囊结石病人往往伴有结石坠落入胆总管，以往这是腹腔镜的禁忌，但是随着微创技术的成熟应用，胆总管结石亦可以不需要开腹就能解决，目前微创治疗可以通过腹腔镜或者经十二指肠镜进行取石。腹腔镜下可以同时切除胆囊和切开胆管取石，其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、手术安全和并发症少，但是对技术要求较高，需要扎实的腹腔镜技术。胆总管结石的情况较复杂，且术中取石技术要求高，术前应该做出B超及MRCP等全面的检查，对患者胆道解剖结构有充分的了解。对于合并急性胆管炎、胆总管结石嵌顿以及胆总管太细的患者只能先行经十二指肠镜乳头切开取石，康复后两周左右行腹腔镜胆囊切除。胆道结石微创治疗明显减少创伤，缩短住院时间，是肝胆外科未来的发展方向。

胆道结石中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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