急腹症

急腹症(acute abdomen) 是指一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。急腹症时腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛、肌紧张，甚至可出现休克，急腹症常意味着病变广泛及病情严重，一旦发生，患者家属都应当立即寻求救治，由医生根据患者的病史和症状鉴别诊断。在未得到医生救助和诊断之前，切不可给患者服用止痛药物以免掩盖症状和加重病情。

常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。

外科急腹症

1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎，急性坏死性肠炎， Crohn病，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿(膈下、肠间隙、盆腔脓肿)。

2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。

3、腹部出血：创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂;腹或腰部创伤腹膜后血肿。

4、梗阻：胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。

5、绞窄：胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克。

6、血管病变：血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。

妇产科疾病

急性附件炎，急性盆腔炎，卵巢黄体破裂，卵巢肿瘤扭转，异位妊娠破裂。

内科疾病

1、腹部内科病：急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症。

2、非腹部内科病：由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死，肺动脉栓塞。

3、脊髓病变：脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。

证见发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等。

疾病发展如下：

1.起病情况有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，继之发热。腹痛发生的急缓，同时或即刻、随后出现的症状等对诊断有帮助。

2.腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。应注意询问疼痛有无转移及放射，如阑尾炎有转移性右下腹痛，网膜、回肠病变疼痛初在中上腹或脐周，以后局限于病变所在部位。胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。

3.腹痛性质腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。中毒与代谢障碍性腹痛剧烈而无明确定向。发作的特点可分持续性、阵发性和持续疼痛伴有阵发性加重，持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛，持续性疼痛伴阵发性加重提示炎症与梗阻并存。

4.腹痛程度口腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等，程度可轻可重。不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。

5.诱发加剧或缓解因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重，铅绞痛时患者常喜按，胆绞痛可因脂肪餐诱发，暴食是急性胃扩张的诱因，急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关。

6.腹痛时体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，患者常采取侧卧屈曲位，厌动，即安静型。胆道蛔虫，胆绞痛患者常辗转反侧，抱腹，即吵闹型。部分急性胰腺炎患者采取俯卧位或膝胸卧位疼痛可减轻。

疾病伴随症状

1、恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受刺激所致。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。呕吐物的性质对诊断有重要参考价值。

2、大便情况：询问有无排气及大便，大便性状及颜色。如腹痛发作后停止排气、排便，多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油样便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑肠套叠。

3、其他：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系统感染或结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。伴黄疽，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。

临床诊断

正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。随着新型X线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新，它在疾病诊断中的地位也不断提高。在急腹症的诊断中也是如此。例如：发现膈下游离气体，结合临床表现对诊断腹部空腔脏器穿孔有决定性意义。腹部影像中出现扩张的肠管积液平面，应当首先考虑是否存在肠梗阻。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法，而且对某些急腹症，如套迭的治疗也有着重要的作用。因此，提高医务人员的诊疗水平，就需要X线医生与临床医生的密切配合，才能达到一个高质量的诊断标准。

临床医生在检查病人后，认为需要进行X光检查时，应在申请单上填写临床资料，以供放射科医生诊断时参考。申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病人是否能够移动或站立，以便影像科医生更好地作出检查设计。

急腹症病人容易发生休克，因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确，尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克，应协同临床医师首先抢救病人，待病情好转再进行检查。

一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查(如CT、MR等)。

急腹症的常规检查包括：透视：由于某些胸部疾患，如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸等可能产生一些类似急腹症的症状，而急腹症又容易继发一些胸部改变，如肺底炎症、线样不张、膈肌位置及动度的变化等。因此，在急腹症的影像检查中，胸腹部的联合透视是不可缺少的，检查时，应注意膈肌运动及心脏搏动。腹部积液及其分布与程度，膈下有无游离气体等。机械性肠梗塞病人肠蠕动亢进，在屏幕上可以看到由于蠕动亢进所致的肠内气液平面的变化，由低到高或由高到低的反复升降，有时候还能看到所谓的沸水征，同时结合触诊、血常规检查，白细胞上升，严重感染者可达20.0×10.9/L，甚至出现电解质的紊乱以及症状表现，这对诊断会有很大帮助。

腹痛鉴别

(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔： 青年男性多见，多数既往有消化性溃疡病史，突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛，有时消化液流至右下腹导致右下腹腹 膜刺激征，易误诊断为急性阑尾炎。体格检查全腹压痛、反跳痛，肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，X线检查可见膈下游离气体。

(2)急性胆囊炎： 常合并胆囊结石，女性多见，反复发作右上腹绞痛，向右肩及右背部放射，伴畏寒、发热。查体右上腹膜刺激征，可扪及肿大的胆囊，Morphy征阳性。B超显示胆囊肿大，壁增厚，常可见胆囊结石。

(3)急性胆管炎： 反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及阻塞性黄疸，严重时有神智障碍和休克。右上腹中、重度腹膜刺激征，并可扪及肿大的肝或/和胆囊。B超可见胆管扩张，多数伴有胆管结石。

(4)急性胰腺炎： 常在暴饮暴食或饮酒后发作，或有胆道结石、蛔虫病史;突然发生上腹部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向左腰及背部放射，伴恶心、呕吐、发热。体检全腹压 痛、反跳痛、肌紧张，以上中腹为重，并有腰部压痛，肠鸣减少或消失。血尿淀粉酶增高。出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度，腹穿可抽出血性液 体。B超和CT见胰腺肿大、坏死、积液等表现。

(5)急性肠梗阻： 按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气，查体示腹膨胀，可见肠型及蠕动波， 肠鸣亢进、高调、气过水声。X线示梗阻近侧肠袢有液气面。病情加重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，此时呈持续性剧烈腹痛，常有休克，并有腹膜刺激 征，腹部出现触痛之肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体，X线显示孤立、胀大的肠袢。要进一步鉴别梗阻的病因，有手术史应考虑肠粘连;活动后 发生肠梗阻病情进展快，可能为肠扭转;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹内疝，先天性肠旋转不良等。

(6)急性阑尾炎： 突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹，右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重。

鉴别诊断

外科急腹症是可能手术处理的急腹症，其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征。因治疗手段不同，应首先排除内科疾病。常见的内科急腹症如下：

(1)急性肺炎和胸膜炎： 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常;肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

(2)心肌梗死： 少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。心电图和心肌酶学检查可确诊。

(3)急性胃肠炎： 多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

(4)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。

(5)腹型过敏性紫癜： 为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

(6)原发性腹膜炎： 多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹水，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发烧，随之腹痛、腹水增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。

(7)糖尿病： 本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，实验室检查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。

(8)尿毒症： 部分病人可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹水清澈，常规及细菌学检查阴性。

(9)尿潴留： 由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变，如脊髓痨、脊髓炎，脊髓损伤、神经官能症，脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱，叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界，由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

(10)镰状细胞贫血危象： 为染色体遗传病，黑人多见，多反复发作剧烈腹痛，可伴有胸痛及骨关节痛，呼吸加快，心动过速，并常有发热，可高达39℃，压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

(11)铅中毒： 多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，病人有慢性铅接触历史。

仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经量及白带情况，必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊。

(1)异位妊娠破裂： 多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试阳性。

(2)卵巢黄体破裂： 婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。

(3)急性附件炎及盆腔炎： 病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。

(4)卵巢肿瘤： 卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

急腹症西医治疗

一般治疗

对急性腹痛暂难诊断，需继续观察时，可首先行全身支持和对症止痛等治疗。伴有休克者需及时予以纠正，并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。

伴感染者积极配合抗感染治疗。同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变化口在暂时禁食禁水期间，予以输液，提供能量及维持患者的水、电解质、酸碱平衡。对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压。伴有大量失血者应及时输血，以防止失血性休克。

经观察和治疗，腹痛逐渐缓解，且平稳3天以上，患者一般情况好掣已不明显或炎症已局限，或患者一般状态差，不能耐受手术探查和手术治疗者'大多采用非手术疗法。[3]

手术治疗

诊断明确时，部分患者需处理病灶，主要是通过手术切除病灶或解除梗阻因素，有时病灶切除困难，可采用穿孔修补、局部坏死组织清除、造瘘等方法，视需要放置引流管。急腹症病因很多，机制复杂，病情急迫多变而严重，花费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查。

急腹症中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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