疱疹性角膜炎

单纯疱疹性角膜炎是一种严重的致盲眼病，其病原体是单纯疱疹病毒。当患者机体抵抗力下降，如感冒、发热、劳累或受严重精神刺激时，容易患该病。眼部疱疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变(急性视网膜坏死)、视神经炎、眼肌麻痹等。其中60%可发生疱疹性角膜炎(herpes zoster keratitis)，造成角膜瘢痕，严重影响视力。近来有逐渐增多的倾向，值得警惕。一般病情首选阿昔洛韦滴眼液，也可选用其他抗病毒滴眼液。辅以抗生素滴眼液及干扰素、维生素等。角膜上皮完整者可适当辅以皮质类固醇类滴眼液，并发虹膜睫状体炎者用散瞳剂。

病毒感染(75%)

根据病毒特异性抗原的不同，可以将HSV分为两大类型：Ⅰ型病毒和Ⅱ型病毒型的感染部位是头颈部，大多数眼部疱疹感染是由此型病毒引起;Ⅱ型的感染部位是生殖器，偶或也引起眼部感染。

母体传播(15%)

新生儿可经产道感染。新生儿的Ⅱ型感染除累及眼部还可波及皮肤、血液、内脏和中枢神经系统，并可致命。单孢病毒对人的传染性很强，人群中的绝大多数均被它感染过，血清抗体阳性率约为90%，用分子生物学方法在55%～94%的人三叉神经节可发现病毒的潜伏。

发病机制

20岁以上的成年人中，血清抗体阳性率达90%，而出现临床临床者只占1～10%。原发感染是指病毒第1次侵犯人体，仅见于对本病无免疫力的儿童，多为6个月～5岁的小儿。在此之后，病毒终身潜伏在三叉神经节(trigeminal ganglion，TG)的感觉神经原内，在一些非特异刺激(感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮质类固醇、退翳治疗及外伤等)下诱发。

近年的研究发现，当角膜病变静止后，单纯疱疹病毒既可潜伏在三叉神经节的感觉神经原内，也可潜伏在角膜内。HSK复发的详细机制尚不清楚。复发时，HSV可能来源于潜伏在神经节细胞内的病毒再活化，通过轴浆运输到达角膜，或是潜伏在角膜内的病毒再活化。

HSK的发生、复发以及疾病在临床的表现类型主要与感染机体的HSV株有关，同时与机体的免疫状态也有一定的关系，因而HSK的复发常与机体的免疫功能状态发生变化有关。

浅层型的发病是HSV直接感染角膜上皮细胞，在细胞内增殖导致细胞变性坏死，脱落形成上皮缺损，形成典型的树枝状角膜炎(dendritic keratitis)，如进一步扩大加深，则可形成地图状角膜炎(geographic keratitis)。

深层型的发病并非病毒的持续增殖，而主要是一种宿主对单孢病毒抗原的免疫反应，是以细胞免疫为主的迟发性超敏反应。HSV由上皮或内皮进入角膜实质后，炎症细胞、抗原抗体复合物或角膜实质内不断复制的病毒，致胶原板层溶解，产生不同类型的深层炎症，主要有免疫型和基质坏死性角膜炎。

起病前常有感冒或发热史，伴畏光、流泪、异物感或眼痛，视力下降。临床上常分3型：

1.上皮型：起病时常表现为点状角膜炎，随后上皮细胞溶解脱落，形成典型的树枝状上皮缺损(HSV-1为嗜神经性病毒，故角膜上皮损害形态与神经末梢分布相关)。病变继续发展，树枝状上皮缺损发生融合，浸润深度加深，呈地图状或不规则状角膜炎。患者可有异物感、畏光、流泪等症状。此型常在3周左右自行消退，多不影响视力，但反复发作或久治不愈或不恰当应用糖皮质激素后可向基质层发展。

2.基质型：分为浅中基质型和深基质型。其中深基质型可表现为两种亚型。

(1)基质坏死型：病灶呈黄白色浸润达角膜深基质层，坏死灶周围大量新生血管长入，可致角膜瘢痕、角膜变薄甚至穿孔。除因病毒直接损害外，还与病毒抗原所致细胞免疫反应有关。

(2)盘状角膜炎：角膜基质盘状渗出、混浊和水肿，角膜基质可有大量新生血管深入，反复发作可致角膜内皮功能失代偿。此型与病毒抗原所致免疫反应有关。

3.内皮型：多数并非由上皮型或基质型进展所致，大多一开始即表现为内皮细胞的炎症反应，

房水中炎症细胞聚集在角膜内皮面形成KP，通常有明显的睫状充血、角膜水肿、增厚，后弹力层皱褶。房水中可培养出HSV，损害小梁网时也可致眼压升高，须与急性闭角型青光眼、青睫综合征鉴别。

诊断：目前HSK的诊断多依靠病史和角膜病变的形态做临床诊断，反复发作史是重要的诊断依据。实验室诊断不是必需的临床诊断条件。

原发感染的诊断依据：多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。

复发感染的诊断依据：

①典型的角膜病灶形态(树枝、地图及盘状);

②多次复发的病史;

③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化;

④角膜感觉迟钝或消失;

⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹;

⑥特定的复发诱因。

鉴别诊断：树枝状角膜炎是HSK所具有的特征性改变，一经发现即可确定诊断。但临床需与下列假性树枝状角膜炎(pseudodendritic keratitis)相鉴别。

水痘-带状疱疹病毒所引起的假性树枝状角膜炎：病灶细小，分叉或末端无结节样膨大。

棘阿米巴引起的假性树枝状角膜炎：睫状充血及眼疼较剧，由角膜中央沿神经分布向角膜周边部呈放射状细胞浸润，称为放射状角膜神经炎(radial keratoneuritis)。

复发性角膜糜烂：具有复发倾向，早晨起床时发生，眼病加重，下午和晚上缓解，病灶周围无灰白色隆起的上皮浸润缘。

佩戴角膜接触镜所引起的假性树枝状角膜炎：双眼发生，上皮缺损病灶多位于角膜周边部镜片缘与角膜交叉接触的部位。

疱疹性角膜炎西医治疗

1、抗病毒，预防感染。 2、清创疗法。 3、并发色素膜炎者散瞳。 4、手术治疗。

药物治疗：

(1)阿昔洛韦：又称无环鸟苷，目前治疗HSV的首选药物，能选择性抑制病毒DNA合成，常用0.1%阿昔洛韦滴眼液和3%阿昔洛韦眼膏。重症患者全身静脉应用5mg/kg体重，每天三次，5-7天后改口服，持续1-3个月。抗复发治疗为0.2g口服，每天4次，疗程3-6个月。

(2)更昔洛韦：是新型核苷类抗病毒药，抗HSV作用比无环鸟苷强，常用0.15%更昔洛韦眼用凝胶。全身副作用为骨髓抑制，尤其中性粒细胞减少。

(3)利巴韦林：又称病毒唑，常用0.1%病毒唑滴眼液和0.5%病毒唑眼膏。

(4)糖皮质激素：上皮型禁用，基质型和内皮型可与抗病毒药物联合应用。

(5)人工泪液：HSK反复发作可致泪液中某些成分缺失，人工泪液可辅助应用。

手术治疗：羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术等。

用药原则

一般病情首选无环鸟苷滴眼液，也可选用其他抗病毒滴眼液。辅以抗菌素滴眼液及干扰素、维生素等。角膜上皮完整者可适当辅以皮质类固醇类滴眼液，并发虹膜睫状体炎者用散瞳剂。

辅助检查

一般病例做检查框限“A”即可确诊。不典型病例的检查专案应包括检查框限“A”和“B”，必要时可加查“C”。

疗效评价

1.治愈：症状消失，角膜溃疡愈合或混浊水肿消退。 2.好转：症状改善，充血减轻，角膜溃疡部分愈合，角膜混浊减轻. 3.未愈：症状体征无改善或加重。

预后

单纯疱疹病毒性角膜炎连续复发可以造成角膜瘢痕形成，影响视力。抗病毒药物长期点眼并不能防止复发。

疱疹性角膜炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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