心脏瓣膜关闭不全

心脏瓣膜包括房室瓣和半月瓣。房室瓣包括二尖瓣(位于左心室和左心房之间)和三尖瓣(位于右心室和右心房之间)。半月瓣包括肺动脉瓣(位于右心室出口)、主动脉瓣(位于左心室出口)。最常出现病变的的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜关闭不全，是最常见心血管内科疾病，按照患病部位可以分为二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全。

1、先天性畸形，如法洛四联症。

2、继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，引起瓣环扩大，见于风湿性二尖瓣疾病、艾森门格综合征等情况。少见病因包括特发性和Marfan综合征的肺动脉扩张。

3、风湿性主动脉瓣膜炎造成，也可由感染性主动脉瓣膜炎，以及主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎等累及主动脉瓣膜引起。此外，梅毒性主动脉炎、类风湿性主动脉炎及Marfan综合征均可引起瓣膜环扩大而造成相对性主动脉瓣关闭不全。

4、其他少见病因，结缔组织病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。

一、二尖瓣关闭不全

1、急性

轻度反流，仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂)，很快出现急性左心衰，甚至心源性休克。

2、慢性

轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。

二、三尖瓣关闭不全

1、症状

疲乏、腹胀和水肿。可并发房颤和肺栓塞。

2、体征

①颈静脉扩张伴收缩期搏动;②胸骨左缘及心尖部收缩期抬举样搏动;③胸骨左缘全收缩期杂音，吸气时增强;④反流严重时，胸骨左下缘可闻及短促的舒张期隆隆样杂音;⑤三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音;⑥肝大伴收缩期前搏动;⑦腹腔积液及全身水肿。

三、主动脉瓣关闭不全

1、轻中度患者无明显症状，重者感到心悸，左侧卧位易产生左胸不适感。

2、左心衰时可感乏力、呼吸困难，或发生急性肺水肿，病情发展可致右心衰。

3、少数患者有头晕、晕厥、心绞痛或猝死。

4、中、重度狭窄有舒张压降低和脉压增宽，此时可有明显周围血管征。

5、心尖搏动呈抬举性，范围较弥散，胸骨左缘可触及舒张期震颤，心界向左下扩大。

6、第一心音常柔和，第二心音可消失或呈单心音，主动脉瓣区可闻收缩早期喷射音。

7、胸骨左缘第3-4肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖区，部分病例心尖区可闻舒张期杂音。

四、肺动脉瓣关闭不全

多数病例原发病的临床表现突出，肺动脉瓣关闭不全的表现被掩盖，仅偶尔于听诊时发现。体征如下：

1、血管和心脏搏动：胸骨左缘第2肋间扪及肺动脉收缩期搏动，可伴收缩或舒张期震颤。胸骨左下缘扪及右心室高动力性收缩期搏动。

2、心音：肺动脉高压时，第二心音肺动脉瓣成分增强。右心室心波动量增多，射血时间延长，第二心音呈宽分裂。右心搏量增多使已扩大的肺动脉突然扩张产生收缩期喷射音，在胸骨左缘第2肋间最明显。胸骨左缘第4肋间常有第三和第四心音，吸气时增强。

3、心脏杂音：继发于肺动脉高压者，在胸骨左缘第2-4肋间有第二心音后立即开始的舒张早期叹气样高调递减型杂音，吸气时增强，称为Graham Steell杂音。由于肺动脉扩张和右心搏量增加，在胸骨左缘第2肋间喷射音后有收缩期喷射性杂音。

临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其他发现可作出病因诊断。

心脏瓣膜关闭不全西医治疗

二尖瓣关闭不全

1、药物治疗

(1)急性 治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉，降低前、后负荷，应首选。低心排时，可联用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或使用主动脉球囊反搏(IABP)。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时，同时给予病因治疗。

(2)慢性 根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。

2、手术治疗

临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指征的一般原则：

(1)无症状的中度MR病人 符合以下任何一种情况即应手术：①心功能减退，EF50mm，LVEDD>70mm。③活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压(静息肺动脉压>50mmHg;运动后>60mmHg)。⑤房颤。

(2)有症状 不论心功能正常与否均应手术。如EF<0.3，视病人具体情况处理。

三尖瓣关闭不全

1、药物治疗

(1)诊断导致右心扩大的原发病进行病因治疗。

(2)给予扩血管、利尿、强心药物;血管扩张药可减少反流量。

(3)房颤时处理原则同二尖瓣狭窄。

2、手术治疗

(1)二尖瓣、主动脉瓣病变伴肺动脉高压、严重三尖瓣反流，二尖瓣、主动脉瓣手术时，同时行三尖瓣瓣环成形术。

(2)三尖瓣瓣叶本身病变(Ebstein畸形、感染性心内膜炎)导致的严重反流，瓣环成形术或修补术无效时，行瓣膜置换术。

主动脉瓣关闭不全

慢性主动脉瓣关闭不全患者，其左心功能代偿期可长达20～30年，但一旦发生左心功能衰竭，则病情常迅速恶化，如不积极治疗常在2～3年内死亡。急性主动脉瓣关闭不全患者，由于大量血液突然反流至左心室，常在短期内发生急性左心衰竭，即使积极药物治疗，病死率相当高。因此急、慢性主动脉瓣关闭不全患者应在左心衰竭出现前进行人工瓣膜置换术。

肺动脉瓣关闭不全

以治疗导致肺动脉高压的原发性疾病为主，如缓解二尖瓣狭窄的梗阻。仅在严重的肺动脉瓣返流致顽固性右室衰竭时，始对该瓣膜进行手术治疗。

心脏瓣膜关闭不全中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。