蛛网膜下腔出血治疗方法

蛛网膜下腔出血治疗方法(一)治疗1.内科治疗(1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗绝对卧床休息4～6周床头抬高15°～20°病房保持安静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等以免发生动脉瘤再破裂由于高血压患者死亡风险增加需审慎降压至160/100mmHg通常卧床休息和轻度镇静即可头痛时可用止痛药保持便通可用缓泻剂适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注低钠血症常见可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注不应限制液体心电监护防止心律失常注意营养支持防止并发症避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林(2)SAH引起颅内压升高可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流挽救病人生命(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成推迟血块溶解和防止再出血常用氨基己酸(6-氨基己酸)4～6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注15～30min内滴完再以1g/h剂量静滴12～24h;之后24g/d持续3～7天逐渐减量至8g/d维持2～3周;肾功能障碍者慎用副作用为深静脉血栓形成氨甲苯酸(止血芳酸)0.4g缓慢静注2次/d或促凝血药(立止血、维生素K3等但止血药应用仍有争论高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d(4)预防性应用钙通道拮抗药(calciumchannelantagonist：尼莫地平(nimodipine)40mg口服4～6次/d连用21天;尼莫地平(硝苯吡酯)10mg/d6h内缓慢静脉滴注7～14天为一疗程可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液每次10～20ml每周2次可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率降低颅内压应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险严格掌握适应证并密切观察2.手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法(1)动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关临床采用Hunt和Hess分级法(表2)对确定手术时机和判定预后有益完全清醒(Hunt分数I、Ⅱ级)或轻度意识模糊(Ⅲ级)患者手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)或昏迷(V级)患者似乎不能获益手术最适时机选择仍有争议目前证据支持早期(出血后2天)手术可缩短再出血风险期并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛未破裂动脉瘤治疗应个体化年轻的、有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术无症状性动脉瘤患者适合保守治疗血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤(2)动静脉畸形：力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤手术可择期进行