小脑出血

小脑出血疾病分类神经内科疾病概述小脑出血是指小脑实质内的出血与高血压病有直接关系　〃一）易患因素：1、高血压以收缩压升高尤为重要；

2、脾气急躁或情绪紧张常见于生气、与人争吵后；3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；4、过分疲劳体力和脑力劳动过度排便用力运动　〃二）临床表现：小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐枕部头痛一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪可有眼球震颤一侧周围性面瘫少数呈亚急性进行性类似小脑占位性蹭重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高很快进入昏迷多在48小时内引枕大孔疝而死亡　症状体征起病突然数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等但无肢体瘫痪病处意识清楚或轻度意识模糊轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤大量出血可在12－24小时内陷入昏迷和脑干受压征象如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；

晚期瞳孔散大中枢性呼吸障碍可因枕大孔疝死亡爆发型发病立即出现昏迷与脑桥出血不易鉴别疾病病因小脑齿状核动脉破裂所致诊断检查可通过CT确诊治疗方案积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率1、内科治疗患者卧床保持安静重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通常及时清理呼吸道分泌物西药时吸氧动脉血氧保护度维持在90％以上加强护理保持肢体功能位意识障碍和消化道出血者宜禁食24－48小时之后放置胃管　〃1）血压紧急处理急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制应用降压药仍有争议降压可影响脑血流量导致低灌注或脑梗死但持续高血压可使脑水肿恶化舒张压降至约100mmHg水平是合理的但须非常小心分支个体对降压药异常敏感急性期后可常规用药控制血压　〃2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰维持3－5日或更长时间后逐渐消退脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝是脑出血主要死因常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP但有效证据不充分；

脱水药只有短暂作用常用20％甘露醇、10％复方甘油和利尿药如速尿等；或用10％血浆白蛋白　〃3）高血压性脑出血部位发生再出血不常见通常无须用抗纤维蛋白溶解药如需给药可早期（　〃4）保持营养和维持水电解质平衡：每日液体输入量按尿量＋500ml计算高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量注意防止低钠血症以免加重脑水肿　〃5）并发症防治：①感染：语病早期或病情较轻时通常不使用抗生素老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿潴留或导尿易合并尿路感染可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；

保持气道通畅加强口腔和呼吸道护理痰多不遗咳出应及时气管切开尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗；②应激性溃疡：可引起消化道出血可用H2受体阻滞剂预防如甲氰咪呱0.2－0.4g/d静脉滴注；

雷尼替丁150mg口服1－2次/d；洛赛克（losec）20mg/d；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4－8mg加冰盐水80－100ml口服4－6次/d；

云南白药0.5g口服4次/d；保守治疗无效时可在胃镜直视下止血须注意呕血引起窒息并补液或输血维持血容量；③稀释性低钠血症：10％的脑出血病人可发生因1000ml补钠9－12g；

宜缓慢纠正以免导致脑桥中央髓鞘溶解症；④脑耗盐综合征：心钠素分泌过高导致低血钠症治疗应输液补钠⑤痫性发作：常见全面性强直－阵挛性发作或局灶性发作可用安定10－20mg静脉缓慢推注个别病例不能控制发作可用苯妥英钠15－20mg/kg静脉缓慢推注不需长期用药；

⑥中枢性高热：宜物理降温如效果不佳可用多巴胺受体激动剂量如果溴隐亭3.75mg/d逐渐加量至7.5－15.0mg/d分次服用；

或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg肌肉或静脉给药1次/6－12h额缓解后100mg2次/d；⑦下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性浮肿和发硬勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防肢体静脉血流图检查可确诊可用肝素100mg静脉滴注1次/d；

或低分子肝素4000u皮下注射2次/d　2、外科治疗可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复手术宜在发病后6－24h内进行预后直接与术潜意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳（1）手术适应证：①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；

②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml血肿破入第四脑室或脑池受压消失出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；

④脑叶出血特别是AVM所致和占位效应明显者　〃2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压且手术会造成正常脑组织破坏　〃3）常用手术方法是：①小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗可挽救生命和逆转神经功能缺损病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；

②开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；③钻孔扩大骨传血肿清除术；④钻孔微创颅内血肿清除术；

⑤脑室出血脑室引流术　3、康复治疗脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗对神经功能恢复提高生活质量有益如患者出现抑郁情绪可及时给予药物（如氯西桐治疗和心理支持