心肌桥病

心脏肌桥综合征　心肌桥　指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内其上的一束心肌纤维即称为心肌桥　当心肌收缩时心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心绞痛　心肌桥综合征的发生及临床表现　该症1922年由Grainiciann首先发现1960年Portmarn等首先描述了心肌桥的影像学表现收缩期狭窄呈现吮吸现象：冠状动脉某一节段收缩期变得狭窄、模糊或显示不清而舒张期冠状动脉显影正常一般认为心肌桥是一种先天性畸形但也会受到后天的心脏病的影响如严重的心肌肥厚可导致不明显的心肌桥加重心肌桥在人群中发生　率为5%～12%冠状动脉造影中心肌桥的发现率为0.51%～2.5%以男性多见占87%～89%常见部位在左前降支的近、中1/3处心肌桥一般为单发也可以有多个以往认为心肌桥是良性的生理变异理由是：①心肌桥是从出生后即开始存在产生临床症状往往在30～40岁以后；

②心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期而此时由于外周血管阻力较高生理性前向血流量少；③心肌桥血管造影的程度与临床症状、运动实验或心肌显像时缺血征象不呈正相关[5]然而近年研究表明心肌桥血管压迫可以持续到舒张早、中期这样不仅心脏收缩期的心肌血流灌注减少　而且舒张早、中期心肌血流灌注亦受到限制从而减少冠状动脉的血流储备[6]这也是患者在心脏负荷增加时出现心绞痛或心肌梗死等严重心肌缺血恶性事件的病理生理基础心肌桥对所累及的壁冠状动脉的反复压迫能导致冠状动脉内皮细胞功能失调易诱发冠状动脉痉挛；

心肌桥引起的血流动力学紊乱导致粥样硬化蹭的发生在此基础上的血栓形成可导致心肌灌注不足许多心肌桥患者可长期无明显症状最常见的症状为不典型胸痛和劳累型心绞痛重者出现急性冠状动脉综合征(包括不稳定心绞痛、ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死、心律失常及猝死　心肌桥的诊断　心肌桥患者心电图表现为ST段下移胸前导联T波低平或倒置20%的患者表现为早期复极综合征：QRS综合波J点处ST段抬高ST段抬高呈凹面向上型多见于V1～V3导联伴T波高耸可持续多年目前主要根据冠状动脉造影检查发现典型的收缩期一过性狭窄征象来确诊心肌桥但要注意有时心肌桥所累及的冠状动脉段区域发生粥样硬化　蹭可能掩盖这种典型征象而经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后才出现明显的心肌桥征象　治疗　药物治疗　β受体阻滞剂能减轻血管压迫使收缩期、舒张期冠状动脉狭窄程度均减轻其负性传导作用使舒张期延长亦可改善冠状动脉血流灌注钙离子拮抗剂对改善心肌　桥患者的症状亦有肯定的作用心绞痛发作时可使用硝酸酯类药物缓解症状发生不稳定心绞痛或心肌梗死时可使用抗凝、抗血绣及溶栓治疗　心肌桥切除术或冠状动脉松解术　1975年首例心肌桥切除术术后患者症状消失心肌缺血缓解心电图恢复正常观察多年未见复发目前认为对药物治疗后缺血症状仍持续存在的患者外科手术治疗是有效的但应警惕出现左室室壁瘤的并发症　冠状动脉内支架植入术　对持续心绞痛而β受体阻滞剂疗效欠佳时可作为治疗的重要手段实验证明：冠状动脉内支架植入术7周后血流速度、血管腔内径、冠状动脉内压力　恢复正常冠状动脉血流储备亦正常化支架选择上一般采用柔韧性强、支撑力大的支架如Multi2Link支架支架释放压力为12个大气压一般使用高压扩张