混合型颈椎病

您好：颈椎的前屈活动以4-5和5-6颈椎为中心后伸活动以4-5颈椎为中心而且下颈段在颈椎活动中所受的应力最大和较集中故临床上4-5、5-6及6-7颈椎间盘变性最早和最常发生椎间盘遭受急、慢性损伤后产生损伤后修复反应可形成骨赘与破坏的椎间盘组织和后纵韧带组成的混合性突出物其向后外侧突出时压迫神经根产生神经根压迫和刺激症状；向侧方突出压迫椎动脉或刺激交感神经产生椎动脉供血不足症状或交感神经症状；向后方突出压迫脊髓产生脊髓压迫症状；当突出物介于上述不同部位之间同时压迫、刺激不同组织时即可产生混合型症状故临床上一般将颈椎病分为神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型和混合型五种类型应重视早期诊断使之及时得到有效治疗治疗目的是解除构成神经及血管压迫的蹭因素和减慢蹭的继续发展以达到缓解患者的症状及体征任何类型的颈椎病都可首选非手术治疗因其是颈椎病治疗的基本方法如颈牵引、制动、理疗、药物、适当肌肉锻炼等在治疗中观察病情的发展对进一步肯定诊断很有利但如颈椎病累及脊髓、神经根或椎动脉经保守治疗无效即应手术治疗尤以脊髓型颈椎病常需手术治疗颈椎病患者因外伤或无诱因突然病情加重或颈椎间盘突出症者保守治疗无效时都应及时采用手术治疗颈椎病的手术方法较多按手术人路方位可分为前路、后路两大类

1.颈椎前路手术颈椎前路手术的开展为颈椎病治疗提供了良好的途径它是针对解除来自前方椎间盘、韧带及骨赘对脊髓、神经、椎动脉的压迫病因而设计的手术方法得到了许多学者的认可及赞许1958年Smith-Robinson及Cloward分别报导颈椎前路减压手术方法及疗效后国内外学者相继开展起来并在实践中将手术方法做了种种改进主要针对手术减压的彻底性及如何牢靠的植骨融合技术国内60年代杨克勤教授率先开展了此手术多年来经过学者们的改进完善对治疗由椎间盘退变致脊髓前方受压的病例已取得了显著成效对由于先天性横突椎动脉孔骨性狭窄或椎动脉本身发育细或钩椎关节增生之骨赘刺激压迫椎动脉所致的椎动脉型颈椎病1958年Verbist率先报导了手术切开横突椎动脉孔前壁、牵开椎动脉、切除钩椎关节骨赘、扩大椎间孔的治疗方法80年代初期国内相继报导前路手术的治疗效果是由多方面因素决定的准确的定位、精细的手术技巧以及适应证的选择是关键一般主张单个或两个椎间盘蹭引起的颈椎病选择前路减压术优良率可达75～95％多个椎间盘蹭引起者最好采用后路手术

2.颈椎后路手术对于多节段颈椎病重度颈椎椎管狭窄有脊髓压迫后纵韧带广泛骨化症等多选用后路手术手术治疗中常因颈椎解剖结构特点复杂及手术技术上的原因难以直接切除对神经及脊髓的致压物则各种改进的后路手术方法相继报导事实证明此类手术可达到直接减压或间接减压作用2．1椎板切除术又分为半椎板及全椎板切除术后可获得较满意效果但随访观察中远期疗效不佳由于术后疤痕粘连形成及颈椎解剖功能完整性遭到部分或完全破坏可致颈椎不稳还可导致新的致压可能及鹅颈畸形尤其是全椎板切除术目前己受到较严格的限制2．2椎管扩大成形术颈椎病中致压因素不论来自前方或后方最终皆致椎管变窄引发神经脊髓的受压当直接切除致压物不可能或有困难时选用后路椎管扩大成形术直接和间接的缓解及消除神经及脊髓的受压是达到治疗目的的可靠方法自1982年Tsuji报导用椎板成形术扩大椎管矢状径以来手术方法不断改进大致分为三类2．2．1单开门式椎管扩大术即将椎板一侧切开另一侧形成活页状使椎板向外后方掀开移位以达到椎管扩大的状态椎板掀开的间隙越大则椎管矢状径增加越多间隙每增加1毫米则矢状径加大0．5毫米一般矢状径增加6～8毫米为适当单开门术主要缺点是颈椎管扩大不对称活页侧难以充分扩大受压的脊髓不能得到彻底解放同时术后有再逐渐关门趋势故远期疗效受到影响有的反而病情加重2．2．2双开门式椎管扩大术将两侧椎板近小关节内缘处纵行锯磨至椎板内层骨皮质再将棘突正中央纵行锯磨劈开连同推板向两侧外后方掀开则使椎板两侧方剩余的内层骨皮质造成不完全骨折作为铰链呈双开门状达到椎管扩大减压目的这类手术椎管扩大充分颈髓受压能彻底解除缺点为椎管后壁无骨性结构保护也可有再关门可能由于血肿疤痕也可继发医源性椎管狭窄远期疗效不满意2．2．3棘突纵切法颈椎管扩大成形术80年代以来应用颈椎管扩大成形术治疗颈椎病已较广泛的开展但国内报导不多我们自1995年10月开始对多节段的脊髓型颈椎病后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄、神经根－脊髓型颈椎病、前路手术后效果不佳的颈椎病以及单节段椎间盘蹭脊髓受压严重呈线状伴有脊髓变性改变的病例均采用此手术方法至今己总结30例疗效满意有效率100%优良率95%现重点介绍如下本组患者年龄33～72岁平均50．33岁疾病种类：脊髓型颈椎病伴椎管狭窄22例其中一例伴神经根型一例为前路手术失败者后纵韧带骨化症7例、颈椎结核前路术后椎管狭窄1例临床表现：完全性双下肢痉挛性瘫痪6例需助行的不完全性瘫10例其他为轻度不完全性瘫上肢不完全性瘫6例其中一例伴三角挤挛常呈痛疼性耸肩抽搐T4以下存在躯体明显痛觉减退者18例所有病例均存在不同程度的肢体麻木肌力减弱、肌张力增高、病理征阳性等表现CT或CTM、MRI证实全部病例均有脊髓前后受压椎管狭窄征其中1处节段受压2例二处受压6例、3处受压17例4处及4处以上受压者5例颈椎病椎管最狭窄处为4mm、后纵韧带骨化症椎管最狭窄处为2．8mmMRI检查有局限性脊髓信号增强者5例